במדור ילדים נסקור הפעם את מאמרם של Carlijn de Roos ו-Ad de Jongh אודות פוביה מחנק שמאפיינת לא פעם פוביות התפתחותיות של ילדים.

פחדים שמאפיינים התפתחות מוקדמת, הינם חלק מהמופעים הנורמטיביים של התפתחות תקינה
(Field & Davey, 2001). במהלך הינקות, ילדים נוטים לפחד מתופעות לא צפויות בסביבתם המידית כגון: רעשים, אובייקטים חדשים, פרידה מהדמות המטפלת. עם זאת, כאשר הפחד ממשיך ומתעורר לאורך זמן לנוכח גירוי או ציפייה לאירוע מסוים, ספציפי, מוגדר הפחד ההתפתחותי הנורמטיבי כפוביה ספציפית.

השכיחות המדווחת בספרות אודות פוביות חנק, אצל ילדים על פי איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי (APA, 2000) הינה בין 1.7% – 16% ילדי שסובלים מפוביות; עם זאת, רוב המחקרים מראים על  שיעור שכיחות בין 7% – 9% (סילברמן & מורנו, 2005).

אין הרבה דיווחים בקרב אנשי המקצוע, אודות תיאורי מקרה, או מחקרים על "פוביית חנק", בעיקר בשל הבלבול הרב בטרמינולוגיה ובהגדרה של פוביה זו. בנוסף לכך יש מעט הפניות לטיפול רפואי בשל פוביה בדידה.
נראה כי העמדה הרווחת בקרב העולם הטיפולי היא שפוביה זו הינה חלק טבעי של החוויות ההתפתחותיות, ולא מצב שנלווים אליו קשיים תפקודיים שונים. במקרים רבים הטיפול מתחיל בשלב מאוחר למדי, ולעיתים נפער פער גדול בין מועד תחילת הטיפול לבין השלב בו הופיעה ההפרעה.

באשר לטיפול בפוביה זו ב- EMDR, ישנם רק שלושה מקרים שפורסמו בספרות (de Jongh & עשר Broeke, 1998).

פוביית חנק מאופיינת בפחד בלתי מידתי מפני חנק ממזון, מגלולות או משקאות (de Jongh & 10 Broeke, 1998; דה Jongh, 10 Broeke, & Renssen, 1999). המטופל נמנע מבליעה מתוך הפחד מחנק, אין סיבה רפואית מדווחת לגבי קשיים בבליעה. ההשלכות של פוביית החנק היא הימנעות ממזון, גלולות, משקאות, הימנעות מאכילה בנוכחות אחרים ובמקביל ירידה משמעותית במשקל. התנהגות אופיינית לילדים עם פוביית חנק, היא לעיסה ממושכת לאחר כל נגיסה קטנה, החבאת האוכל או זריקתו באסלה. הם עשויים להחזיק מזון בלחי או לאכול רק מזון נוזלי, כגון יוגורט או מרקמים רכים. התוצאה היא לעיתים קרובות תת-תזונה.

הטיפול ב- EMDR מבוסס על הליך טיפולי שמערב, עיבוד של הזיכרונות והחוויות מעוררי החרדה.
ההשערה הכללית היא שיש קשר חוויות קודמות לבין הסימפטומים הנוכחים (שפירא, 2001). על בסיס ההנחה הזו עורך המטפל, את המשגת המקרה ומנסה לאתר את האירועים הנמצאים בבסיס הסימפטומים או הבעיות המוצהרות. מתוך מודל זה ניתן לראות את הטיפול בפוביית חנק באמצעות EMDR, כטיפול מועדף.

 

המטפל שפוגש את הילד מזהה יחד אתו את האירועים הרלוונטיים שהביאו להיווצרותה של הפוביה.
לפוביית החנק יש התחלה ברורה שניתן לאתר אותה. פוביית החנק היא פוביה שניתן לייחס אותה לחוויות שמקושר אליהן פחד גדול, ולכן כל אירוע שחובר אסוציאטיבית עם האירוע הטראומתי המקורב מעורר שוב פחד בעוצמות שלא ניתנות להכלה.

כל ייצוג של החוויה המקורית הטראומתית, מפעיל עדיין תגובה רגשית חזקה, ממנה רוצה המטופל להימנע.
מתוך הספרות הקלינית המתייחסת לפוביות, נמצא קשר בין חוויות מוקדמות שקדמו להתעוררות הפוביה, חוויות של "כמעט –חנק". לעיתים יש השפעות חזקות שיוצרת חשיפה למישהו אחר שעבר חוויה דומה (אפילו בטלוויזיה!) ותתכן אף השפעה מעוררת אימה של סיפורים שסופרו על ידי אחרים. חוויות אלו מאפיינות ילדים שעברו את "מסלולי הפחד" וחשוב לאתר אותן כחלק מתהליך לקיחת ההיסטוריה בעבודת ה- EMDR.

שלב 1-2-3 בטיפול בפוביית חנק:

פרוטוקול ה EMDR לטיפול בפוביית החנק, מורכב משישה שלבים שמתרחשים בהתאמה לשמונת השלבים של הפרוטוקול הסטנדרטי של EMDR (שפירא, 2001).

המטרה בפרוטוקול הפוביה הסטנדרטי הוא להביא לכך שיערך עיבוד של הזיכרונות הטראומתיים שאליהם התקשרה חרדה בעוצמה גבוהה. לכן המטפל ינסה לאתר עם המטופל את:

1) האירוע הראשון שעורר את החרדה

2) האירוע הקשה ביותר

3) האירוע האחרון וזיהוי הטריגרים שמעוריים את החרדה בהווה

עבור ילדים רבים כל שלושת האירועים הללו יכולים להיות מיוצגים על ידי זיכרון אחד בלבד

שלב 4: תמונת עתיד (FUTURE TEMPLET):

לאחר העיבוד של החוויות מעוררות החרדה שהתרחשו בעבר, או/גם אלו שהיו הקשות ביותר, ועיבוד הטריגרים בהווה, מתבקש הילד לדמות מצב עתידי בו הוא חווה את עצמו מתמודד לא באמצעות הדרך שהוא מכיר לנוכח הפחד (הימנעות), והוא מצליח לחזור ל "אכילה נורמלית". המטפל עורך אינסטלציה של תמונת עתיד זו יחד עם שילוב של היגד חיובי (קוגניציה חיובית) ועורך מספר של סטים של גרייה בילטרלית.

מכיוון שהסכמה ההמנעותית מאפיינת מטופלים שסובלים מפוביות יש לסייע להם להטמיע תבנית עתיד שבה הם מתמודדים באופן אחר עם הפוביה.

העבודה מבוססת על עבודת דמיון של מצב עתידי והנחת היסוד הינה, שהדמיון עוזר לפרוץ את מחסומי
ההתנהגות ההמנעותית:  

המטפל מבקש מהילד:

א. ליצור תמונה של המצב הרצוי ללא היבטים קטסטרופליים

ב. לחשוב על הדימוי הזה ולשלב בתוכו קוגניציה חיובית (PC): "אני יכול/ה להתמודד עם זה"

ג. להעריך את מידת התיקוף של הקוגניציה (VoC) (שם 1 = לא נכון ו- 7 = לגמרי נכון)

ד. לערוך גירוי בילטרלי

לאחר סיום של השלב הזה המטופל מתבקש לעבור לשלב הבא בהליך הטיפול בפוביה:

שלב 5: תהליך הרצת הסרט העתידי:

המטפל מבקש מהילד/ה להריץ סרט של מצב עתידי בראש שלו/ה. המטרה היא לבחון היכן ניתן לאתר טריגרים מעוררי חרדה שעדיין קיימים. המטופל מריץ את הווידאו ומסמן למטפל כשהוא מזהה מקומות שעולה מצוקה. כאשר הוא מסמן את המקומות הללו המטפל עורך גירוי בילטרלי בשילוב עם ההיגד החיובי (PC) עד שמתרחשת הקהיה.

הכותבים מציגים תיאורי מקרה של ארבעה ילדים ומתבגרים עם פוביה חנק. כולם עברו טיפול EMDR לפי הפרוטוקול המתואר לעיל. הנתונים מבוססים על מידע שנלקח גם מהורים וגם מהילד, כמו גם על אבחון קליני. נתונים אלו נלקחו מתוך דיווח התנהגותי, ובו תיאור ברור של תוצאות הטיפול. הילדים שמוצגים בתיאורי המקרה, נמצאים בשלבי התפתחות שונים.

בכל המקרים אותר אירוע ברור שאפיין את תחילת התפתחותה של פוביית בחנק. החוויות היו שונות במידת החומרה "האובייקטיבית", שנעה בין :סיפור ששמעו אודות אדם זר שעבר אירוע של כמעט חנק, עד לחוויית חנק שהם עצמם עברו, ובן  כמעט נחנקו, מגלולה או ממתק. מכאן, ניתן להסיק כי החוויה הסובייקטיבית של האירוע היא הגורם המשמעותי להתפתחותה של הפוביה.

שלב 6: התנסות המציאות, חשיפה IN VIVO.

תוצאות ההתערבות הטיפולית ב- EMDR נבחנות באמצעות חשיפה למצבים מציאותיים. הנקודה היא שהמטופל "פשוט עושה את זה". המטרה של שלב 6 הינה לחזק את ההתנהגות הרצויה שהושגה בהצלחה, ולבנות את הפיגומים להם זקוק המטופל, כדי שהחיבור בין תגובת חרדה לבין התנהגות האכילה לא תפריע, זאת באמצעות ה"נורמליזציה" של האכילה, וחיזוק היכולות להתמודד עם החרדה במקרה והיא תופיע שוב.

בכל המקרים אותם מתארים DE ROOSE  ו- DE JONGH התקיים ראיון מקדים עם ההורים והילד לפני הטיפול. מן הראיונות הללו נראה כי "אירוע שבו הילד נחשף לחוויית של "כמעט חנק ", שלו או של אחרים, היה קשור לחוויה עמוקה של איבוד שליטה. מידת המצוקה המדווחת הייתה הגורם שהכריע בצורך להתחיל את הטיפול באופן מידי.

למרבה הפלא, למרות רמה גבוהה של מצוקה, מספר המפגשים שנדרש לצורך תהליכי העיבוד והשגת השינוי ההתנהגותי היה מועט יחסית. ברוב המקרים היה צורך בשני מפגשים של שעה, לכל היותר.

ההורים מילאו תפקיד פעיל הן במתן המידע בשלב לקיחת ההיסטוריה, והן ברישום ובמעקב אחרי התנהלות הילד בבית בין מפגש המפגש. במקרים בהם נתבעה נוכחותם של ההורים בחדר כדי לאפשר למטופל/ת חווית ביטחון- ההורים נכחו בחדר (גם מתבגרת בת 15 ביקשה את נוכחות ההורים בחדר).

תוצאות הטיפול לטווח הקצר, היה חזרה לדפוסי אכילה רגילים, הילדים העלו במשקל. יתר על כן, הם דיווחו תחושה יותר אנרגטית ויותר שמחת חיים. ההורים דיווחו אודות עלייה בהתנהגות יוזמת ועצמאות. עדיין נותרו כמה קשיים מדווחים לאחר סיום הטיפול EMDR. אלו נראו כנובעים מבעיות בנפרדות ואינדיבידואציה בין הילד להוריו, 
בעיות שקשורות לסמכות ההורית, ולמאבקי כוח לא פתורים. לאחר מספר מוגבל של מפגשי הדרכה עם ההורים הללו, הטיפול הסתיים. הורה אחד הופנה לטיפול בבריאות נפשית למבוגרים.