תרגום המאמר:
SPECIALTY TOPICS ON USING EMDR WITH CHILDREN
BY: ROBBIE ADLER TAPIA and CAROLYN SETTLE
קישור למאמר המלא באנגלית, לחצו לצפייה
תירגמה את עיקרי המאמר: ליאורה מחט*
המאמר דן בשימוש בעבודת EMDR עם ילדים תוך התייחסות מיוחדת ונתינת דגש לתכנים מתוך עולם התוכן של ילדים –
ילדים עם ADHD, בעיות התקשרות, דיסוציאציה, חרדה, תפקיד ההורים בטיפול, דגשים בשלבי לקיחת ההיסטוריה תוך
הבנה למקום ההתפתחותי של הילד, ולדגשים אותם המטפל צריך לתת.
אחרי השלמת ההכשרה הבסיסית ב-EMDR, מטפלים אשר עובדים עם ילדים יזדקקו להכשרה נוספת והדרכה על יישום 8 השלבים עם מטופליהם הצעירים.
מתאוריית ה-AIP מטפלים יכולים ללמוד להשתמש בפרוטוקול ביעילות עם התאמות ודרכים יצירתיות.
פרוצדורות פרקטיות והתחשבות מיוחדת בילדים מטופלים, תסוקר על מנת ליצור הבנה מעמיקה של שימוש ב-EMDR עם ילדים המאובחנים כסובלים מקשיי ריכוז, בעיות בהתקשרות ודיסוציאציה.
דיון על כישורי הורות והתפקיד של היחסים ההורים בטיפול בילדים, עובר התאמה לשמונת השלבים.
ילדים צעירים מגיעים לטיפול על ידי הוריהם בשל בעיות רגשיות, התנהגותיות, וקושי בהתמודדות עם סיטואציות.
חלקם מופנים ע"י רופא הילדים לאחר שנשללו סיבות רפואיות להתנהגותם. אם הילד לא נבדק על ידי רופא, חשוב לשקול זאת או להפנות לפסיכיאטר להערכה נוספת. חשוב מאד לבצע הערכה של הסימפטומים במסגרת התפתחותית – חשיבה התפתחותית. בשלב של לקיחת ההיסטוריה ב-EMDR המטפל מתחיל את התהליך של יצירת ההיפותזה – מה הילד אמר ומה מניע לדעתו את הסימפטומים.
שלב לקיחת ההיסטוריה:
חשוב להעריך את המקום ההתפתחותי שמצופה לגיל הילד.
אם להורים יש ציפיות לא ריאליות – התכנית הטיפולית תכלול הדרכת הורים.
ברגע שהמטפל העריך שהבעיות נובעות מקשיים רגשיים ולא ציפיות בלתי מותאמות של ההורים, ניתן להתחיל לעבוד
עם הפרוטוקול.
שלב ההכנה:
בזמן שלב זה הילדים יהיו זקוקים לבניית כישורים ומשאבים על מנת להתמודד עם הסימפטומים.
טיפול בילדים הוא הכי יעיל כשמחזקים את הילד ונותנים לו משאבים, מסייעים לו לזהות רגשות והיות מווסת רגשית ולהתמודד עם לחץ. רוב הנושאים הטיפוליים ידרשו שינוי בפרוטוקול – לפעמים שינויים עדינים ולפעמים יותר משמעותיים ולשם כך יש לעבור הכשרה מיוחדת למטפלי EMDR.
הורים:
הטיפול חייב לכלול את ההורים מפני שהם משחקים תפקיד משמעותי ועיקרי בחיי הילדים ובהצלחת הטיפול.
הנושאים האישיים של ההורים, כישורי הורות והיכולת שלהם להעמיד גבולות – יש להם משמעות בנושאים שהילד מעלה בטיפול. המטפל יכול להסביר להורים שהם שותפים מלאים בטיפול כי הם מעורבים בחיי הילד 24/7 ויש להם השפעה מעמיקה על הילד, הרבה יותר מהמטפל. זהו נושא שיכול להיות מאד קשה להורים. יש הורים שיש להם רעיונות טובים לגבי מה לעשות אבל זקוקים לאישור המטפל. הורים אחרים – אין להם מושג איך להתמודד עם הסיטואציה וזקוקים להדרכה.
ייתכן והמטפל יצטרך ללמד את ההורים ולהדריכם בטכניקות התנהגותיות ולהפנותם למקורות נוספים כגון ספרים, מאמרים והרצאות. חשוב להעריך את מערכת היחסים עם הילד ולשקול האם ישנם בעיות בהתקשרות שצריך להתייחס אליהם בטיפול. הרבה פעמים ההורים לא יודעים איך לשחק עם הילד וצריך ללמדם בטיפול. הרבה הורים מתקשרים עם הילד דרך הוראות וציוויים ולא דרך משחק וברוגע. יעיל להציע להורים להקדיש לילד חמש דקות בכל יום שבהם הילד בוחר פעילות מיוחדת והם משחקים עם הילד במה שבחר. המטפל צריך ללמד את ההורים על חיזוק חיובי ואיך להשתמש בתוצאות הגיוניות בחינוך.
הרבה הורים מתמקדים בענישה ולא בחיזוקים חיוביים להתנהגויות רצוניות. לימוד הורים מיומנויות הוריות תשפיע על התנהגות הילד ומערכת היחסים.
קטגוריות איבחוניות לטיפול:
הסימפטומים שבגללם ילדים מגיעים לטיפול יכולים לכלול נושאים פנימיים וחיצוניים. לפעמים יהיו סימפטומים שלא יגיעו עד לרמת איבחון כהפרעה פסיכיאטרית אך עדיין טיפול יהיה חשוב מאד. להלן כמה קטגוריות של טיפול בילדים (הדוגמאות לא תורגמו):
בעיות קשב וריכוז:
ילדים רבים מאובחנים כסובלים מ-ADHA, ADD אך חלקם סובל מבעיות בריאותיות או פסיכולוגויות שנראות כמו ADHD.
רק אחרי שנעשה איבחון ברור, נוכל להסתייע ב-EMDR בטיפול בהיפראקטיביות במידה והיא קשורה לחרדה או לפוסט טראומה. יש ילדים המאובחנים כ-ADHD שחוו טראומה משמעותית, וחשוב להיות מודע לאפשרות שילדים עם קשיי ריכוז או היפראקטיביות מציגים סימפטומים כתגובה לטראומה. יש ילדים שההיפראקטיביות שלהם התגברה בגלל חוויה טראומטית או אירועים מלחיצים. לדוגמא – אירועים של התמודדות לא טובה עם מורים בבית הספר, או בעיות חברתיות – חווים פידבק שלילי מההורים המתוסכלים, חברים של המשפחה ומורים. חוויות מלחיצות אלו הן TARGRT לעבודה ב-EMDR.
יכולים להיות אירועים רבים כאלה וחשוב להשתמש בכלי איבחוני כגון MAPPING TARGET. במהלך טיפול בילדים עם הפרעות בקשב ובריכוז, יש להיות גמישים בטיפול. ילדים כאלה מאתגרים את המטפל, והוא צריך להיות מודע לתגובות שלו לילד.
יש להבין שאם שזה קורה בטיפול, סביר להניח שזה קורה לילד מול החברים שלו ומול אנשים מבוגרים. החוויות החברתיות הללו הן מקור לטראומה ולחרדה, מה שמגביר את ההיפראקטיביות.
חשוב לסייע לבניית כישורי התמודדות ומשאבים והשימוש ביחסים התראפויטים והיחסים עם ההורים כדי להדגים מה קורה מחוץ לחדר. הילד יכול להתאמן בהתנהגויות חדשות בחדר.
למשל – להגיד לילד: כשהתנהגת ככה הרגשתי... זה מה שרצית שארגיש או התכוונת למשהו אחר?
לילדים אלו יש פעמים רבות קושי עם שינוי, כמו כן הם יכולים לשאול שאלות רבות ולא לחכות לתשובות ולתקן את המטפל על כל דבר שהוא אומר. הם יכולים להיות בחדר הטיפולים מאד אגרסיביים ולנסות לשלוט בסביבה בכדי להפחית חרדה.
חשוב ללמד טכניקות הרגעה, וויסות רגשי וגבולות.
בעיות הקשורות לאירועי חיים מלחיצים / טראומטיים:
ילדים יכולים לחוות אירועי חיים אשר יכולים לגרום להפרעות שונות כגון פוסט טראומה והפרעות הסתגלות.
המטפל יכול לשקול האם להשתמש בפרוטוקול לאירועי חיים אחרונים או בפרוטוקול הרגיל. אצל ילדים לפעמים רק העבודה על הסימפטומים מהאירוע יכולה להספיק. כאשר ילדים חווים פרוצדורות רפואיות הם מגיבים בדרך שיכולה להזכיר פוסט טראומה. חשוב להבין שהיה אירוע והילדים מגיבים ממנו. צריך לזהות אותו אפילו שוייתכן ובעיננו הוא יראה מינורי. יש אירועים שילדים עדים להם בכלל בלי ידיעה של ההורים, כגון – לראות ילד בכיתה שחתך בטעות את האצבע שלו עם המספריים, ביריונות כלפי
ילד אחר, ילד שמשתולל וצריך לרסן אותו ועוד.
חרדה /OCD / פוביה / חרדה כללית:
יש צורך לרכוש ידע ספציפי לגבי טיפול בפוביה. שפירו הציעה פרוטוקול לפוביה שעובד טוב עם ילדים.
בד"כ יש אירוע בסיס המניע את החרדה. חשוב לשאול את הילד מתי הוא זוכר שהרגיש או חשב כך. לפעמים האירוע פשוט יופיע בהקשר הזה ולפעמים האירוע יופיע כלא קשור לסימפטומים של החרדה.
מה שחשוב זה איך הילד חווה את האירוע וכיצד הוא קודד במערכת הזיכרון שלו. בשימוש ב-EMDR בפוביה או התקפי חרדה חשוב לבחור את המטרה הנכונה, אירוע בה הילד חווה את ההתקף ותחושות הגוף.
הפרוטוקול צריך להיות מיושם בכל טיפול הקשור לחרדה כולל הופעת החרדה כ-TARGET.
חשוב ללמד ילדים להתמודד עם הציפיה והחרדה הנובעת ממנה כי יחוו התקפי חרדה נוספים. זהו חלק משלב ההכנה.
יש ללמד את הילדים על חרדה ותגובות גוף לאיום אמיתי או מדומיין. כאשר הידע ניתן, יש לילדים יכולת גבוהה יותר להתמודד עם הסימפטומים של החרדה. המטפל מבקש מהילד לעשות FLOAT BACK לפעם הראשונה שבה הוא נזכר שחשב או שהרגיש כך. אז המטפל יכול לבקש מהילד להזכר בזמן הכי גרוע ובפעם האחרונה שזה קרה.
חשוב לתת לילד לעבד טראומות משניות שהופיעו כתוצאה מהתקפי החרדה, כולל התעלפות או התנהגות מביכה. יש לסייע לילד לזהות מה קרה בגוף כשהיה חרד – האם הלב פועם בחוזקה ובמהירות, האם הידיים מזיעות, סחרחורת? המטפל צריך ללמד את הילד על פחד מפחד, ואז לעבוד על הפחד מהתקף החרדה שיגיע.
ברגע שכל אירועי העבר והסימפטומים הנוכחיים טופלו, הטיפול עובר לעבודת עתיד שבה הילד רואה את עצמו מתחיל לחוש
חרדה ומשתמש בדימיון כדי להרגיע את עצמו ולמנוע התקף.
סימפטומים דיסוציאטיביים:
על המטפלים להיות ערים ומודעים למחקרים האחרונים והעדכניים ומהם הקווים המנחים כאשר עובדים עם דיסוציאציה.
לפעמים ילדים מציגים תכונות דיסוציאטיביות, במיוחד כשהם חשים מצוקה או חווים אירוע טראומטי. ילדים באופן טבעי נוטים להמצא ברצף הדיסוציאטיבי ולכן חשוב שהמטפל לא יתייג מייד את הילד כפתולוגי אלא ייקח בחשבון את ההתפתחות הנורמלית. יש ילדים שחווים דיסוציאציה לאירועים טראומטיים, כרוניים וקיצונים. המטפלים צריכים ללמדו על דיסוציאציה ולרכוש הבנה על איך היא נראית בילדים. יש רמה מסוימת של דיסוציאציה אצל ילדים עם רקע טראומטי, ובטיפול EMDR היא לא TARGET אלא נתפסת כסמפטום של טראומה בחיי הילד.
כאשר מבצעים המשגה של הבעיה בהגדרת הטיפול, הדיסוציאציה היא תגובה המגינה על הילד בטיפול. יש לשים לב לתגובות הדיסוציאטיביות בטיפול כמו מבט עיניים מזוגג, הילד בוהה בחלל, חוסר הקשבה, בלבול, רגרסיה התנהגותית, חוסר יכולת לזכור חוויות וזאת יחד עם סימפטומים נוספים המתאימים למבוגרים. ילדים יכולים להראות כאילו הם חולמים בהקיץ או מופתעים כאשר המטפל מדבר איתם, מה שיכול להצביע על טראנס. יש קשר גומלין בין טראומה והפרעות התקשרות בקשר של התפתחות דיסוציאציה בילדים. באופן תאורטי, דיסוציאציה היא חלק מההתפתחות הנורמלית, אבל הופכת בעייתית כשהיא גורמת לקשיים בחיי הילד. ילדים שחווים מצוקה או התעללות ביחסים עם המטפלים הראשוניים בד"כ מוצאים את עצמם רבים הרבה עם סביבתם, וזה גורם למצוקה.
בכדי לשרוד, ילדים מפתחים דיסוציאציה. ילדים יכולים לחוות דה פרסונליזציה ודה ריאליזציה וקהות רגשית בלי להציג אישיות שונה – בקצה הרצף יש את הפרעת האישיות הדיסוציאטיבית. מחקרים מראים כי טראומות התקשרות קדומות יחד עם ילד אינטילגנט ויצירתי יכולות להוביל לדיסוציאציה קשה ואפילו להפרעת אישיות דיסוציאטיבית. חשוב שהמטפל יעריך אותה ומתי הילד משתמש בה כמכניזם להתמודדות.
ילדים יכולים גם להציג אפקט שטוח, חוסר תחושה וישנוניות. שינה יכולה להיות סוג של דיסוציאציה, במיוחד אצל ילדים כאשר הם חווים חוויות שאינם יכולים להכיל אותם. הילד חווה תלישות, דה פרסונליזציה, ואז דיסוציאציה שכוללת ריקנות וחוסר תקשורת. הילד נראה קפוא או ישן, אולי מנענע את עצמו. בטיפול, הילדים יכולים להפסיק לעבד ולהרדם ואז מטפלים רבים יפסיקו את
ה-EMDR אולן הילד צריך סיוע בקרקוע על ידי תקשורת עם המטפל והסביבה. טכניקות קרקוע יכולות לכלול – המטפל ירקע ברגליו, או יעשה תנועות גוף אחרות – והילד אחריו, או יזרוק כרית אל הילד כדי שהוא יחבק אותה ויתחבר למקום הבטוח שבמשרד המטפל.
כשמשתמשים ב-EMDR עם ילד דיסוציאטיבי, המטפל צריך להשקיע זמן בטכניקות בשלב ההכנה, לפני העיבוד. חשוב ללמד את הילד על דיסוציאציה ולתת לו כלים להרגעה כדי שהוא ישאר מחובר בזמן הטיפול. המטרה היא להגדיל את חלון הסבילות, וחלק מזה הוא התמודדות עם טראומות התקשרות ויצירת התקשרות בטוחה בסביבה.
הפרעות בהתקשרות:
על המטפל להעריך את ההפרעה הנוכחית, כולל PTSD, חרדה ודיכאון. צריך להעריך מה קורה לילד כולל חשיפה לשימוש בסמים של מבוגרים, אלימות במשפחה, מס' רב של מטפלים, מעברים, התערבויות רפואיות ויחסים קשים בעברו. כדאי להשתמש בכלי להערכה ואיסוף מידע כי יכול להיות שלא נקבל דיווח מלא מההורים, לאסוף מידע גם מהילד, רישומים רפואיים ומורים.
התקשרות ודיסוציאציה:
על המטפל לקחת בחשבון שילד עם טראומה בהתקשרות, כמעט תמיד יש אלמנט של דיסוציאציה. בד"כ יש חשיפה למין מסוגים שונים, ולעיתים הילד יציג התנהגות מינית פרובוקטיבית. צריך לחקור את ההתנהגויות ולבצע פעולות שיסייעו לילד לשמור על ביטחונו.
היסטוריה של התקשרות הורית:
ע"י שימוש בג'ינוגרם ניתן לחשוף יחסים במשפחה ולבדוק את יחסי ההתקשרות של ההורים או של מטפל עיקרי אחר.
יש לשים לב לטראומות התקשרות וטראומות אחרות הנובעות מפרידה מהורה כתוצאה ממחלה, פרוצדורה רפואית,
העברה בין בתים, אבל ועוד.
שימוש ב-EMDR עם ילדים עם סימפטומים של בעיות בהתקשרות כוללות טיפול בהפרעת ההתקשרות כטראומה במערכת היחסים. יש להתייחס להורה כמטפל שותף וללמד אותו הקשבה, התכוונות, מודעות לצרכי הילד.
במהלך שלב ההכנה המטפל צריך להעריך אילו משאבים יש למטופל ומה הוא צריך. איזה טראומה הילד חווה ממערכות יחסים מוקדמות והאם יש מערכת יחסים טובה ומקבלת בחיי הילד. חשוב להכליל דמות טובה ובריאה בטיפול והיא יכולה להיות חלק ממשאבי הילד. יש ללמד את הילד מקום בטוח, אפילו משרד המטפל יכול להיות מקום כזה. כדאי לספק לו אובייקט מעבר – כמו שמיכה, להתעטף בה כמו חיבוק. רצוי ללמד אותו מיינדפולנס, וויסות רגשי, ומודעות לגוף. אפשר לשאול את הילד האם הוא יכול לטפל בחלק בעצמו שכואב, ולמה החלק הזה זקוק כדי להרגיש טוב יותר. המטפל צריך לעבד את הזכרונות של טראומות ההתקשרות ולשים פוקוס על סריקת הגוף. היות ובעיות בהתקשרות קורות בשלבים המוקדמים, הזכרון מאוחסן בד"כ בגוף, והמטפל צריך לסייע לילד בזיהוי התחושות. ניקוי האפקט הפיזי מסייע לילד להעלות את הזכרון המאובחן מהילדות המוקדמת.
זה נכון גם לעבודת עתיד. חשוב לעבוד עם הילד והוריו על רגשות הילד – איך זה מרגיש בגוף שלך כשאמא שלך דואגת לך?
רק שים לב לזה. התקנה של תחושת גוף טובה עם הזנה מהורה, היא תחליף לתחושת פחד. המטפל יכול לספק אוכל פשוט כמו חטיף, להורה. ההורה יאכיל את הילד ואז לבקש מהילד לשים לב לחוויה החיובית + BLS. זה משאב. אפשר לבקש מההורה למרוח קרם גוף על ידי הילד או רגליו ולהתקין את ההרגשה כמשאב.
יש לסייע לילד להתקין נרטיב תקין עם הורים מאמצים. המטפל יכול לסייע בכך על ידי איבוד האבל של איבוד הוריו וליצור נרטיב חדש. המטפל יכול לשאול את הילד שאלות על ההיסטוריה שהילד יצר לעצמו בראש, ואחרי עיבוד שלה ניתן ליצור ביחד סיפור חדש – כמשאב, ולהתקין אותו. ילדים עם בעיות בהתקשרות המאומצים, צריכים לעבד את הטראומה שנגרמה מהמשפחה הביולוגית, להתאבל על מה שהם איבדו כדי להיות מסוגלים להתקשר למשפחה החדשה. המטפל יכול לשאול את הילד –על מה אתה יכול לוותר ובמה אתה צריך להאחז? ועל זה לעשות EMDR. חשוב לעבד את הטראומות והאבל ולהתקין את התחושה של משפחה חדשה. זה יכול להיות על ידי התמקדות בכך שאני חבר במשפחה חדשה והיא שלי. חשוב שהמטפל יבין שטראומות התקשרות נמצאות מתחת להתנהגות בעייתי ורגשות עזים.
*ליאורה מחט: עו"ס קלינית, מטפלת קבוצתית ופרטנית. קב"נית סגל בשב"ס ממיתר.
נבנה באמצעות מערכת דפי הנחיתה של רב מסר