טכניקת פלאש (Flash Technique, FT) הינה טכניקה אשר נועדה לתת מענה לקשיים שמטופלים חווים בכניסה לזיכרון המטרה (TMׁׂ), אשר יפורטו בהמשך, ונעשית בשימוש בשלב ההכנה של EMDR.

הפלאש הינו מהיר ובלתי מזיק, ומביא להפחתת עוצמת הזיכרונות המטרידים את המטופל/ת באופן קיצוני, זאת על מנת שניתן יהיה לעבד אותם בקלות רבה יותר בשלבים הבאים של טיפול EMDR סטנדרטי.
טכניקה זו מומלצת עבור מטופלים שמאוד חוששים מהגישה לזיכרונות הטראומטיים שלהם, וכן עבור כאלה אשר מתנתקים כאשר הם נכנסים לזיכרונות, או שמוצפים רגשית במהלך הכניסה אליהם. כמו-כן, הטכניקה מתאימה גם למטופלים בעלי התנגדות לשהות בתוך זיכרון המטרה (Target memory). בנוסף, הטכניקה מתאימה על מנת לקצר את שלב ההכנה עבור מטופלים מסוימים. מטרת ההתערבות הינה הפחתה של מידת הכאב המקושרת לזיכרון המטרה (TM), עד לכדי מצב בו המטופל כבר לא מתנגד לגישה לזיכרון ולעיבודו באמצעות פרוטוקול EMDR הסטנדרטי.

מבחינת העבודה הפסיכו-חינוכית (Psychoeducation), יש להסביר למטופלים שזוהי דרך בה הם יכולים להפחית את מידת המצוקה הכרוכה בגישה לזיכרון, מבלי שעליהם לחשוב עליו. אם הם מגיבים באופן ספקני, אז המטפל יכול להציע שהטכניקה אכן עלולה לא לעבוד, אבל אין בכך נזק רב, מלבד הפסד של עשר דקות בלבד. ההתערבות עצמה אורכת בין 10-45 דקות.

לפני שנכנסים לזיכרון המטרה, מבצעים עבודת חיזוק משאבים, על-ידי כך שמבקשים ממנו להעלות משאב או מצב ניטראלי כלשהו. כאשר הוא מוכן, המטופל נכנס לזיכרון המטרה, כלומר מבצע Flash, לשבריר שנייה, ולאחר מכן לחזור למצב הניטראלי
או של המשאב, תוך יידוע המטפל/ת.
המצב של המשאב או הניטראלי יכול להיות כל מחשבה, זיכרון או דימוי שמקנה למטופל מצב של well-being או רוגע.
לפני ובמשך השימוש בטכניקה עובדים עם BLS איטי, ומנחים את המטופל לבצע תנועות עיניים איטיות, כאשר ישנן 2-3 שניות עבור כל מעבר בין ימין לשמאל. לאחר מכן מבקשים מהמטופל לומר מתי הוא/היא חזר/ה למצב הניטראלי או של המשאב, וכך עושים מספר פעמים. סט שלם הוא בדרך-כלל ארבעה-חמישה מעברים.
כותבי המאמר מציינים כי בדרך-כלל מטופלים מצליחים להיכנס לפרק זמן קצר לזיכרון המטרה לאחר המעבר השלישי או הרביעי. אולם, חלק מהמטופלים זקוקים ליותר מעברים על מנת להיכנס לזיכרון. חשוב לציין שלכל אורך הדרך ישנם לסירוגין כניסה קצרה לזיכרון המטרה ולאחריה יציאה למצב של משאב או מצב ניטראלי.

שמירה על ה-Flash קצר:

מזהירים את המטופל לא לחשוב על הזיכרון או לחזור אליו לפני ה-Flash. רק כאשר הוא מוכן, פשוט לחשוב על הזיכרון, או על ההפרעה לשבריר שנייה קטן, ואז לחזר למצבי הניטראלי או של המשאב. ה-Flash יכול להיות מתואר למטופל/ת כהבזק או טשטוש. ניתן לומר למטופלים שהטעות הכי גדולה שניתן לעשות בהליך זה, היא להישאר בזיכרון לפרק זמן ארוך יותר, מכיוון שאז ה-Flash הופך ליותר מעיק מאשר רצוי. ניתן להרגיע מטופלים על-ידי אמירה שזה בסדר גם אם ה-Flash מאוד מהיר והם לא בטוחים שהתחברו לזיכרון, ולמעשה פעמים רבות במקרים אלה מושגת ההשפעה המהירה ביותר. מטאפורה שעובדת היטב בהליך Flash היא שהמטופל מעביר את אצבעותיו דרך להבת נר כה מהר, שהדבר לא מערב כאב.

גירוי תת-סיפי (Subliminal Stimuli):

לפעמים מתרחשים מצבים בהם המטופל נדחף לגשת לזיכרון באופן כה מהיר עד שמדובר בחוויה של טשטוש בלבד.
לפלאש יש השפעה דומה לזו שזוהתה במחקר על מסרים תת-סיפיים (Mansfield, 1975). מחקר זה מצא שאם הגירוי נשאר בטווח הראייה לפרק זמן מספיק ארוך, על מנת שהמטופל יזהה אותו באופן מודע, אז לא התרחשה שום השפעה פסיכולוגית.
כדי לגרום להשפעה המסר צריך להיות קצר מספיק על מנת שהמטופל לא יוכל לחשוב עליו באופן מודע, ולהתגונן מפניו.
באופן דומה, טכניקת Flash עובדת ככל הנראה באופן מיטבי כאשר ה-Flash כה מהיר עד שלמטופל אין מספיק זמן לחשוב עליו או להיזכר באופן חי בזיכרון.

בדומה לטכניקות אחרות (Paired titration) שואלים את המטופל האם היה לו קשה לחזור למצב הניטראלי או של המשאבים לאחר כל Flash. אם הוא אכן מתקשה לחזור, אז מבצעים את ה-Flash הבא קצר יותר.
לאחר הסט, לא שואלים את המטופל את השאלות הבאות: א. מהי רמת ה-SUD ? ב. מה עולה / למה את/ה שם לב ?
לא שואלים אותן, מכיוון שהן עלולות לעודד את המטופל לחשוב על מה שקרה, והדבר חותר תחת המהות של טכניקת Flash. ברגע שהמטופלים מסוגלים לבצע Flash ולחזור למצב הניטראלי של המשאב ללא קושי, מספר פעמים, המטפל יכול להנחות אותם לבצע Flash שלוש פעמים במהלך כל סט. לאחר שביצעו שלושה סטים משולשים של Flash חוזרים לזיכרון המטרה ושואלים את המטופל אם שם לב להבדלים ברמת המצוקה שזיכרון המטרה מעורר.
אם המטופל מדווח על מצוקה נמוכה באופן משמעותי או על קושי בגישה לזיכרון, המטפל יכול לבקש את רמת ה-SUD המקושרת לזיכרון. לאחר מכן ממשיכים לשלב ההערכה (שלב 3) של הפרוטוקול. הורדת רמת המצוקה מאפשרת למטופל לעבד את שאר המצוקה. חלק ממנה יכול להיות קשור לערוצים משניים של זיכרון המטרה, וחלקם להפרעה קוגניטיבית או לתחושות גוף הקשורות לזיכרון הטראומה.

אבריאקציות הן נדירות:

בדרך-כלל מטופלים לא מופעלים רגשית בעוצמה גבוהה בזמן הליך Flash Technique. יכול לקרות במקרים נדירים, שבמהלך Flash ראשוני, המטופל מקושר לזיכרון לפרק זמן ארוך באופן משמעותי מאשר ההנחיות שהוא מקבל, ומתחיל הצפה (אבריאקציה). כותבי המאמר מציינים כי עד היום, אבריאקציות כאלה היו עדינות מכיוון שהמטופל הזה עדיין לא ניגש לעוצמה המלאה של הזיכרון, והעוצמה הרגשית הייתה לא מאורגנת במהלך סט אחד או שניים שלמים של תנועות עיניים מהירות, עם הערות מרגיעות (Cadence comments). בין השאר, תנועות העיניים המהירות עם הערות מרגיעות מסייעות למטופל להכיל את הרגש, כפי שנראה שהן עושות במהלך שלב 4 של הפרוטוקול.

טכניקת פלאש מתחילה ממצב ניטרלי או של משאבים:

באופן אופטימלי, השימוש בטכניקת פלאש, מתחיל ממצב ניטרלי או לאחר עבודת משאבים אשר מבצעים במהלך שלב ההכנה של פרוטוקול EMDR. בהתחלה, עבור זיכרונות מטרידים במיוחד, המטפל יכול לסייע למטופל לפתח מקום בטוח או רגוע, על מנת להתמקד לפני שמבצעים טכניקת פלאש. המטפל מבקש מהמטופל באופן ספציפי לא לתאר או לחשוב על זיכרון המטרה, לפני שמבצעים פלאש, ולא לבצע חזרות בראש או לחשוב במהלך הפלאש. הדבר נעשה על מנת לשמור על המטופל מפני פחד מכך שירגיש הצפה רגשית מהגירוי, חשוב לציין שבזמן שהפחד מתחזק אצל מטופלים אלה, עולה הסבירות להימנעות או דיסוציאציה.

אם המטופל מופעל במידה מסוימת בהתחלה, ניתן להנחות אותו לחשוב על המקום הבטוח או הרגוע, או על מצב נעים, ואז לבצע תנועות עיניים איטיות (Kreyer & Egon, 2008; Schubert, Lee, & Drummond, 2011), זאת כדי לסייע לו להירגע לפני ביצוע הפלאש. רוב המטופלים מסוגלים לבצע זאת.

מהירות תנועות העיניים:

במהלך השימוש בטכניקת פלאש, ישנן בערך 2-3 שניות בכל מעבר. מהירות זו היא נמוכה מכדי להעמיס על זיכרון העבודה (van Veen et al, 2015), אז נראה שהדבר לא פוגע בכניסה הרגעית לזיכרון הטראומה שהמטופל מבצע במהלך השימוש בטכניקת פלאש. כפי שיוסבר בהמשך, לא כדאי להעמיס על זיכרון העבודה על-ידי תנועות עיניים מהירות במהלך השימוש בטכניקת פלאש. לעומת זאת, נראה כי תנועות העיניים האיטיות מסייעות למטופל להירגע ולהיכנס למצב ניטראלי או של משאבים לפני שמבצעים פלאש (Kreyer & Egon, 2008), אשר מסייע לטכניקת פלאש, ונראה ככזה אשר מספק מבנה שנראה שעוזר למטופלים רבים.

מרגיעים את המטופלים בעזרת תיאור טכניקת פלאש:

על מנת לסייע למטופלים להבין שטכניקת פלאש נועדה לשמור עליהם מפני הצפה, מטפלים יכולים לומר להם שהמגע שלהם עם ההפרעה יהיה כה קצר, עד שלא יהיה זמן לכך שהם: (א') ירגישו עצובים, (ב') להעלות תמונה מגובשת, (ג') שיעלו מחשבות לא נעימות. לא יהיה די זמן על מנת שהזיכרון יהפוך לחודרני. בעזרת הרגעה זו, המטופלים בדרך-כלל מוכנים להיכנס לזיכרון שאחרת הם היו נמנעים מהם. לאחר 6-12 מעברי פלאש, המטופלים בדרך-כלל מדווחים על הפחתה משמעותית בהפרעה הקשורה לזיכרון, ומטופלים מוכנים להמשיך לשלב ההכנה של EMDR וממשיכים בפרוטוקול הסטנדרטי.

תיאור המקרה השלישי במאמר

בחרנו להציג את תיאור המקרה הזה, היות והוא מדגים היטב את השימוש בפלאש בהתמודדות על זיכרון מטרה קשה במיוחד ואת האופן בו השימוש בטכניקת פלאש מאפשר גישה לערוצים נוספים של זיכרון המטרה ולחלקים אחרים שלו.

ג'נה הייתה אישה בת 34, מנהלת משאבי אנוש בחברת טכנולוגיה קטנה. אחותה הבכורה נרצחה באופן אכזרי על-ידי בן-זוג קנאי ומסומם שלוש שנים לפני תחילת הטיפול. ג'נה הייתה מדוכאת, עצבנית ועסוקה במקרה באופן אשר פגע בביצועיה בעבודה וכן איים על נישואיה.

תחילת הטיפול. לאחר לקיחת היסטוריה, בקשת עשרת הזיכרונות של חוויותיה הגרועות ביותר, ביסוס מקום בטוח בצורת אדם מכיל ולימוד של כמה מיומנויות תקשורת בשתי הפגישות הראשונות, בפגישה השלישית המטפל התחיל בעיבוד הזיכרונות הטראומטיים. זיכרון הטראומה שהתחיל מ- SUD=6 עובד באופן מוצלח באמצעות פרוטוקול EMDR הסטנדרטי.

הפרעה מציפה. הזיכרון השני, רצח אחותה של המטופלת, דורג ברמת SUD=7, אך בבירור היה גבוה יותר. לקח שתי פגישות של פרוטוקול EMDR סטנדרטי על מנת להשיג פתרון מושלם. עם זאת, היא נמנעה ממיקוד בחלק הכואב ביותר של אותה שרשרת אירועים, אשר היה זיהוי הגופה החבוטה של אחותה בחדר המתים של העיר. החלק האחרון של החוויה היה כה כואב באופן מציף עד שהיא סבלה מזיכרונות חודרניים שלו על בסיס יומיומי, והיא אמרה שהיא לא מעוניינת להעלות זאת לראשה, דבר חיוני כמובן לפרוטוקול EMDR סטנדרטי. בבירור, היא התאימה לקריטריונים של PTSD.

שימוש בטכניקת פלאש. מכיוון שנאמר לה שהיא תוכל לבצע FT מבלי שתצטרך להעלות את הזיכרון בבירור, היא הסכימה לנסות זאת. היא דרגה את רמת ה- SUD=9. לאחר שלושה סטים של FT, היא דיווחה כי אין שינוי וכי היא מתקשה במידה מסוימת לחזור מחשיפות ה-Flash. המטופלת הונחתה להיות במגע עם הזיכרון לפרק זמן קצר יותר באופן משמעותי. לאחר הסט החמישי, היא הייתה מסוגלת להיכנס לזיכרון במהלך שבריר השנייה של הפלאש, מבלי שתראה פרטים או תשמע דיאלוג.

הפלאש שלאחריו כמעט ולא גרם למצוקה, אם בכלל. לאחר הסט התשיעי של פלאש, רמת ה-SUD הייתה 2. לאחר ארבעה סטים נוספים, היא הייתה מסוגלת לראות את התמונה מבלי שתחוש מצוקה. "זה עדיין נראה נורא, אך אין לי כאב". ערוצים אחרים של זיכרון המטרה עדיין לא היו פתורים, כולל אחד עם רמת SUD=7, ושלבי פרוטוקול EMDR סטנדרטי של הערכה, הקהיה והתקנה אפשרו לעיבוד להיות מושלם. רמת ה-SUD המדווחת הייתה 0, ונראה שלא הייתה מצוקה בסיום הפגישה בת 45 הדקות.
סקירת הגוף הייתה אף היא נקייה מהפרעות.

Follow-Up. במעקב לאחר 10 ימים, המטופלת דיווחה שהיא כבר לגמרי לא תגובתית לזיכרון. תוצאות אלו החזיקו גם במעקב לאחר שישה חודשים.

עיקרי דברים יישומיים ביחס להצגות המקרה במאמר

ארבעת המקרים שהוצגו התחילו עם רמת SUD של 9 או 10 ונחשבו בעיני המטפלים למאתגרים מאוד. מחציתם בשל נטייה להיסגר ולהתנתק במהלך העיבוד (to shut down) ומחציתם בשל הימנעות וסירוב אקטיבי לחשוב על זיכרון המטרה.
בכל המקרים, לאחר הפחתת ה-SUD באופן משמעותי, המשיכו לפרוטוקול EMDR הסטנדרטי. כל התוצאות נותרו יציבות לאחר follow-up.

FT ילדים – אפשר להנחות את הילדים "להציץ" לתוך המאורע לפרק זמן קצר מאוד, ואז כשהם חוזרים לחדר, לסיטואציה רגועה, אפשר גם עם חיבוק של הורה, מבקשים מהם בסיום ה"הצצה לזיכרון" לומר "חזרתי" או "Flash". במהלך ה"הצצה" למאורע, נותנים גירוי בילטרלי, בין היתר באמצעות תיפוף על הברכיים. יש להנחות את הילד להציץ לזמן כה קצר, כך שלא ירגיש או יחשוב כלום עד שהוא חוזר.

הכותבים במאמר מוסיפים כי לפעמים כדאי לפני תחילת השימוש ב-EMDR או רק ב-Flash לבצע הכנה, דוגמת לקיחת עשרת הזיכרונות הקשים ביותר, ביסוס מקום בטוח ומכיל, ולפעמים גם מלמדים את המטופל מיומנויות בסיסיות שיכולות לסייע לו, כגון מיומנויות תקשורת שלוקות בחסר אצלו. אם מזהים שהמאורע טעון מדי, קשה מדי רגשית, ואי אפשר אפילו לבקש לזהות אותו או להתמקד על זיכרון המטרה, אפשר לבקש "לעשות על זה פלאש" ("Flash on that on the count of three").
יש לציין שפעמים רבות כשמשתמשים ב-Flash Technique, למרות ירידה ב-SUD, לא רואים אבריאקציה או שינוי באפקט.
לאחר ירידה ב-SUD, לפעמים מתאפשר למטופלים לדבר על המאורע הטראומטי ולהרחיב עליו, ומשם ממשיכים לפרוטוקול EMDR סטנדרטי, אשר בסופו עבודת עתיד על טריגרים פוטנציאליים.

מנגנונים מוצעים רבים:

רוב המטופלים עם PTSD חווים מחדש היבטים של הזיכרונות הטראומטיים שלהם כאשר הם חושבים עליהם (Hackmannm, Ehlers, Speckens & Clark, 2004; R.A. Lanius ett al., 2010; Shapiro, 2001). כותבי המאמר הנוכחי מציעים כי מקור אחד לאפקטיביות של השימוש בטכניקה, נובע מכך שהיא מונעת חוויה מחודשת של הזיכרונות הטראומטיים, על-ידי הפחתה משמעותית של כמות הזמן בה נכנסים לזיכרון. בנוסף, טכניקת פלאש לא מאפשרת למטופל די זמן על מנת להעלות זיכרון ברור של המטרה או לחשוב עליה. כותבי המאמר מאמינים כי היבט זה של טכניקת פלאש מפריע להגנות המודעות נגד העלאת זיכרון המטרה. בנוסף, ההחלפות המהירות בין המצב הניטרלי, הנוכחי, לבין הכניסה לזיכרון העבר, תוך חוויה רגשית מצומצמת מדגישה את המסר ש"זה היה אז, וזה עכשיו". למרות שלא ניתן לשלול את האפשרות שההשפעות של טכניקת פלאש מוסברות על-ידי זיכרון העבודה, לדעת כותבי המאמר, זיכרון העבודה לא יכול להסביר את ההשפעות הללו. בהתחשב במהירות ההשפעה, הם מאמינים מאוד כי טכניקת פלאש מהווה מנגנון פעולה ייחודי.

Ecker ושות' (2012 ו-Lee 2009) הציעו שעל מנת לייצר קונסולידציה מחודשת ואפקטיבית של זיכרון, חייבת להיות חוויה מנוגדת (Contradictory experience). נראה שטכניקת פלאש מביאה למספר חוויות נוגדות אפשריות, אשר הבולטות בהן:

• הפחתה באפקט וברגש. הדבר נובע מכך שזיכרון העבודה משפיע כמערכת משאבים מרכזית ואקזקיוטיבית,
  אשר דרושה על מנת לגשת/לבטל את הזיכרון, עם תנועות עיניים סימולטניות
  (Guntter & Bodner, 2008; Shapiro, 2001).
  
  
• השפעת מרגיעות בזכות ההשפעות הפיזיולוגיות של תנועות העיניים
  (Kreyer & Egon, 2008; Schubert et al., 2011).
  
  
• תחושת חוללות עצמית (self efficacy) בזכות היכולת לגשת ולצאת מהזיכרון באופן חוזר ונשנה.
  
  
• עמדה מתבוננת וקשובה, אשר מספקת תחושת מרחק וקבלה.
  
  
• עיכוב של מנגנוני הגנה מודעים, אשר מונעים דיסוציאציה פוטנציאלית, הימנעות או אבריאקציה.
  
  
• קונסולידציה של פרספקטיבת עבר-הווה בזכות שינויים תדירים וקצרים בקשב.
  
  

עיבוד מידע אדפטיבי (Adaptive Information Processing, AIP):

בהתאם למודל AIP, של פתרון טראומה באמצעות EMDR, כאשר המטופל לוקח לעתים קרובות יותר עמדה מתבוננת כלפי זיכרון הטראומה, הפרספקטיבה הבוגרת האדפטיבית יותר שלו מתחילה לעלות למודעות. בהתאם למודל של (Shapiro 2001),
כותבי המאמר מניחים שטכניקת פלאש יכולה להניח את התשתית לנתיבים נוירולוגיים חדשים בין רשת הזיכרון של הטראומה לבין רשתות זיכרון אשר קשורות לפרספקטיבות (הבוגרות והאדפטיביות) החדשות הללו, והדבר מגביר את ההחלה, ואולי אף תיקון מסוים של העיוותים הקוגניטיביים.

הבדלים בין טכניקת פלאש לצורות טיטרציה אחרות

בניגוד לרוב צורות הטיטרציה האחרות, טכניקת פלאש מסייעת למטופל להתמקד בזיכרון המרוכז, המעיק, אבל למשך זמן מוגבל מאוד. משך הזמן בו שוהים בפלאש הוא פעמים רבות קצר יותר מצורות טיטרציה אחרות. בניגוד לצורות טיטרציה אחרות, טכניקת פלאש מהירה מאוד. כמו-כן, בטכניקת פלאש, נראה שהמטופלים כמעט מנותקים מהזיכרון רגשית, ולפעמים קשה להבחין מתצפית בלבד אם היה שינוי.

מגבלות של טכניקת פלאש

למרות שנראה שטכניקת פלאש מפחיתה את הקושי באופן משמעותי, היא בדרך-כלל לא מביאה לעיבוד מלא של הזיכרונות, או מורידה את ה-SUD ל-0. בנוסף, לא מבצעים את שלב ההערכה (שלב 3) באופן מלא על מנת לברר מהם מרכיבי זיכרון המטרה. כמו-כן, אם אין מספר ערוצים אשר תורמים לקושי של המטופל, טכניקת פלאש, כפי שהיא כיום, לא מביאה להתייחסות לערוצים נוספים. בעיבוד לפי טכניקת פלאש, אין התייחסות לקוגניציות. מכיוון שחסר שלב ההערכה לפני השימוש בטכניקת פלאש, העיוותים הקוגניטיביים לא מזוהים ולעתים קרובות לא מבהירים אותם היטב לפני העיבוד, למרות שפרספקטיבות בוגרות אדפטיביות בדרך-כלל עולות. מטופלים בעלי דיסוציאציה משמעותית, או לחילופין לא מסוגלים להירגע באופן סביר ותוך תחושת ביטחון, גם לפני ההתמקדות על האירוע, הם כאלה שיש לסייע להם להתחבר למצב הבטוח שלהם. אם הם לא מסוגלים לעשות זאת, לא מומלץ לבצע איתם את טכניקת פלאש. בנוסף, לא סביר שטכניקת פלאש תהיה יעילה במקרה שיש זיכרון מזין
(Feeder memory) שלא קיבל התייחסות.

לא מדווח על תגובה שלילית של מטופלים:

לפי הנכתב במאמר, עד כה, לאחר שנאספו תוצאות של כ-200 פגישות בהן נעשה שימוש בטכניקה, לא דווחו תגובות שליליות של מטופלים, פרט למספר אבריאקציות שניתן להן מענה בקלות באמצעות סט מהיר של גירוי בילטרלי עם הערות מרגיעות (Cadence comments).

אינדיקציות לשימוש בטכניקת פלאש:

יש להדגיש כי טכניקת פלאש מומלצת לשימוש בשלב ההכנה (שלב 2) או במצבי תקיעות בשלב ההקהיה (שלב 4).
היא לא מוצגת כתחליף לטיפול EMDR מלא. נראה שהטכניקה שימושית ביותר עבור מטופלים שאינם מאוד דיסוציאטיביים, אבל מתנגדים לכניסה אינטנסיבית לקושי. למרות שמטפל EMDR מיומן מאוד יכול להתגבר על מצב כזה ולסייע למטופל להיכנס לזיכרון המפריע באופן מלא, נראה שטכניקת פלאש משיגה זאת באופן יחסית חסר מאמץ וכאב, ונראה שמטופלים הופכים לפחות מפוחדים מכך שיוצפו.

קלות למידה:

נראה שהטכניקה קלה יחסית ללמידה עבור מטפלי EMDR. מתוך כ-20 מטפלי EMDR מיומנים אשר ניתנו להם הנחיות של לפחות 20 דקות והוצגו לפניהם שלוש הדגמות וידאו של הטכניקה, כולם דיווחו כי הצליחו להשיג תוצאות חיוביות כלשהן באמצעות טכניקת פלאש. הכשרה מפורטת יותר משפרת את התוצאות.

המלצות למחקר המשך:

כותבי המאמר ממליצים לבצע מחקר אשר משווה בין תוצאות הטיפול של שתי קבוצות, האחת המקבלת טיפול EMDR סטנדרטי, והשנייה אשר מקבלת טיפול EMDR אשר כולל שימוש בטכניקת פלאש בשלב ההכנה. כך, ניתן יהיה להעריך האם וכמה הבדל הטכניקה הזאת גורמת.

כמו-כן, הם ממליצים לבצע מחקר אשר מטרתו לבחון מהו משך הפלאש האופטימלי. בנוסף, ממליצים לבחון האם טכניקת פלאש הופכת לקלה ומהירה יותר לשימוש עבור מטופלים לאחר שהם כבר למדו כיצד לבצע פלאש מהר מספיק על זיכרונותיהם, והאם הדבר מאיץ או מעלים את האפקטיביות של טכניקת פלאש. הם גורסים כי הדבר יסייע להעריך את היפותזת זיכרון העבודה ביחס לטכניקת פלאש.

שאלות נוספות. האם טכניקת פלאש דורשת שימוש בתנועות עיניים? לדעת כותבי המאמר יש ערך לביצוע מחקר אשר משווה בין טכניקת פלאש עם תנועות עיניים לבין טכניקת פלאש ללא תנועות עיניים / גירוי בילטרלי. כמו-כן, יש ערך בביצוע מחקר אשר ישווה בין טכניקת פלאש עם תנועות עיניים לטכניקת פלאש עם Tapping בילטרלי או גירוי אודיטורי.
בנוסף, מחקר אשר יעריך כל אחד מהמנגנונים האפשריים אאשר הוצעו במאמר זה, יסייע להבנה נוספת של טכניקת פלאש.

המאמר נחתם בכך שבארבעה מקרים טיפוליים בהם נעשה שימוש בטכניקת פלאש, טכניקה אשר מפחיתה במהירות את רמת ההפרעה בהכנה לעיבוד טראומה בשיטת EMDR. נראה שהטכניקה יעילה, מהירה, סבילה בקלות וניתן ללמד אותה מטפלים בקלות. עד כה, לא זוהו גורמי סיכון משמעותיים הקשורים לשימוש בטכניקה. יש לבצע מחקר נוסף.

חלק ב': שימוש בFT מתוך הניסיון של שירי נוימן ויותם פלג - שני תאורי מקרה

 

שימוש ב-FT בפגישה ראשונה עם מטופלת בזמן התקף חרדה

ח' הינה בחורה צעירה בראשית שנות העשרים. היא פונה לאחר שננעלה בשירותים של בית קפה, בזמן בילוי עם חברה .
בזמן שהייתה תקועה הרגישה שאין לה אוויר ולמרות שלדבריה ידעה שבמוקדם או במאוחר מישהו יימצא אותה, הרגישה כי היא לא בשליטה על הגוף שלה שהתחיל לפעום בקצב מהיר, להזיע ולדבריה הבינה כי נכנסה להתקף חרדה.
בשיחה הטלפונית היא תיארה: "מאז מה שקרה, אני לא יודעת מה קורה לי, יש לי התקפי בכי ודפיקות לב שמופיעים בפתאומיות במהלך היום וגם מחשבות על מוות".

כשהיא מגיעה לחדר שבוע וחצי לאחר מכן, היא אומרת לא חזרתי לעצמי...

אני רואה מולי בחורה אינטליגנטית, רהוטה ונאה שקל להתחבר אליה. מהתיאור שלה את עצמה ואת חייה עולה כי לצד משאבים רבים שיש לה, ישנם חסכים רגשיים בעקבות דחייה מצד הוריה, וסכסוכים מורכבים בתוך המשפחה.
ח' אומרת לי: אני מפחדת מרגשות כי אצלנו במשפחה הרגשות של ההורים הינם עוצמתיים ואי אפשר לשאת אותם. ההורים שלי משדרים היסטריה ולחץ". במהלך לקיחת ההיסטוריה ח' פורצת בבכי, ומתארת שוב את דפיקות הלב, ולחץ בחזה. היא נזכרת באירוע הקשה בשירותים וחווה מצוקה רבה. בזמן זה שח' נמצאת מולי במצוקה, ובנוסף היא לאחר שבוע וחצי שבו היא לפרקים חווה מצוקה זו, אני מתחילה בתרגילים שמטרתם לעזור לח' בוויסות כשהמטרה לסייע לה במצוקה הרבה שעולה בחדר והן להוציא אותה אסופה עם כלים לויסות על מנת שתתפקד בשבוע הקרוב. במצב זה של חרדה, ח' אינה מסוגלת למצוא מקום בטוח ׁ(SP) וכשאני מנסה נשימות וחיבוק פרפר המצוקה עולה. חיבוק הפרפר מתקשר לה לחוסר מגע בבית ההורים למול חיבוקים אגרסיביים מצד אימה והנשימות מתחברות לחוסר חמצן שחשה כשהייתה תקועה בשירותים.

אני מחליטה לעשות איתה FT. הסטים כאמור קצרים ואיטיים כשהגירוי הדו צידי מופעל ע"י רטטים. ישנן 2-3 שניות עבור כל מעבר בין ימין לשמאל. כמו שמומלץ במאמר, סט שלם הוא בדרך-כלל ארבעה-חמישה מעברים וכך לא מתאפשר לח' להיכנס לתוך הזיכרון . אחרי כל סט אני מבקשת מח' לומר מתי היא חזר/ה למצב הניטראלי כשאני עוזרת לה בשאלת התקרקעות הנוגעת לכאן ועכשיו. דוגמה לשאלות: באיזה קו הגעת לפה? קפה? איזה קפה את אוהבת?, איזה יום היום? מה את רואה פה בחדר?.
כך ח' מגיעה למצב נייטראלי.

אחרי חמישה סטים כשבין סט לסט יש שאלה, ח' מדווחה על רגיעה. אני ממשיכות עוד עשר דקות של סטים איטיים של FT
וח' יוצאת מהפגישה הראשונה כשהיא אסופה ורגועה יותר.

במהלך השבוע שבין פגישותינו, ח' חווה הקלה משמעותית למעט מספר פעמים של קושי ודפיקות לב מאוצות בזמן שצופה בסרטים. היא מדווחת לי ואני מנחה אותה להימנע מהם עד לפגישתנו הבאה.

כשח' מגיעה לפגישה השנייה היא מתארת כי התפקוד שלה כמעט חזר לזה שהיה לפני האירוע בשירותים. עוד היא מדווחת, כי לאחר שהפסיקה לראות את הסרטים כמעט ולא הרגישה לחץ בחזה או חוסר יכולת לנשום. היא מתארת התלבטות האם לטוס לטיול בחו"ל כשמלווה אותה תחושה של חוסר בטחון אישי שלא הייתה לה בעבר. אנחנו מבינות ביחד שתחושה זו קשורה לאירוע שקרה בשירותים ושטרם העיבוד עשינו לו עיבוד. כשאנחנו מתחילות לדבר עליו ה-SUD עולה וח' פורצת בבכי ואנחנו עושות גם בפגישה השנייה FT שמביא לרגיעה והקהיית הרגש. במהלך פגישה זו לאחר שעשינו הקהיה מסוימת דרך ה-FT,
אני מצליחה לקבל עוד מידע על ההיסטוריה של ח' מבלי שהיא תיכנס למצוקה ובנוסף לקראת סיום הפגישה ח' מצליחה לראשונה למצוא "מקום בטוח" (SP) .

שימוש ב- FT אצל י' אישה עם הפרעת אישיות כשברקע טראומה מורכבת הכוללת פגיעה מינית בילדות

י', אשה בת 60, בעלת מראה נעים ומזג סוער, נמצאת בטיפול מזה כחצי שנה. היא בת לניצולי שואה, נשואה לבן זוג נכה בשיעור של מאה אחוזי נכות ולהם מספר ילדים.

כשהייתה בת 5, התגרשו הוריה, והיא נשארה לגור עם אימה. אביה ניתק את הקשר עמן והוא חודש ביוזמתה של י' במהלך גיל ההתבגרות. י' מתארת חוויה כללית של בדידות, נסערות וקושי בוויסות וכן פגיעות רבה. היא מתארת עצמה כ"ילדת רחוב" אשר הרגישה כעס ותחושות קשות והוציאה את הזעם בבית ואף השיבה באלימות לילדים ברחוב שלעגו לה.

ההיסטוריה התעסוקתית מלמדת כי היא אינה מצליחה להתמיד בעבודה קבועה. במהלך הטיפול פוטרה מעבודתה במערכת החינוך. היא מתקשה ביצירת קשרים חברתיים ובשמירה עליהם. כמו-כן ישנו קושי גם בתחום הוויסות הרגשי. התפקוד השוטף של י' מתמקד בעבודות הבית ובטיפול בבן זוגה הנכה. היא מתארת תחושת חוסר אנרגיה תמידית כשהיא מרבה לנוח ולצפות בטלוויזיה.

בפגישותינו י' מתארת את קורותיה בשבוע שחלף, ונראה שחשוב לה להשמיע את כל מה שעבר עליה. מידי שבוע ישנם בחייה טריגרים רבים ושונים שמעלים מצוקה עכשווית ש-י' נסערת בגינם. ההיסטוריה מעלה עוד ועוד אירועים טראומתיים מתקופות שונות. השיחה עם י' מעלה אמונות שליליות עצמיות (NC) הנוגעות לערך עצמי, בושה ,חוסר אונים וחוסר שליטה.
עולה כי כאשר הייתה י' בגן חובה חוותה תקיפה מינית. לצד ידיעה שהאירוע קרה, היא מעלה ספק שאולי זה לא התרחש, שהיא מבלבלת בין דברים שונים. או שמשהו אצלה אינו כשורה. היא מבקשת ממני לא לגשת לכך משום שזה כואב מידי.

י' מבטאת פחד רב מלהתחיל עבודה של EMDR ובה גירוי דו צידי (BLS). לדבריה הטכניקה הטיפולית לא "תעבוד" עליה,
מכך שמדובר בטכניקה היפנוטית, ועוד היא מפחדת לאכזב אותי, המטפלת. החודשים הראשונים של הטיפול מוקדשים לביסוס האמון בתוך הקשר הטיפולי. כמו-כן, לצורכי וויסות כאשר י' ואני מתרגלות: נשימות, תרגילי התקרקעות מתוך עולם המיינדפולנס, כשי' מגיבה היטב לתרגילים אלו. חלק מהפגישות מתמקד בחיזוק משאבים ואימון של תשומת לב לשינויים חיוביים.
כאשר אני מסבה את תשומת ליבה על יכולתה לשהות בתוך רגש חיובי היא מבקשת להפסיק, מכיוון שעולה בה חרדה שלאחר הצלחה היא תיכשל ותאכזב את המטפלת.

במשך ארבעה חודשים, לא נעשה תהליך של עיבוד זיכרונות. העבודה התמקדה בלקיחת היסטוריה לצד חיזוק משאבים ועבודה על ויסות למול טריגרים בהווה. התחושה שלי כמטפלת הייתה כי מחד משתכללת יכולת לסטביליזציה אך מנגד כמות הטריגרים היום יומיים הינה גדולה וכך היא מצליחה יותר בוייסות ושוב שוקעת בהצפה. במצב זה לא התקדמנו לשלב העיבוד.

לאחר ארבעה חודשים י' מגיעה נסערת מהרגיל, היא מדווחת על תשישות וכאב גופני באזור איבר המין. היא מספרת על מצוקה גדולה בבית נוכח קשיים משפחתיים עם בנה הבכור.

בשלב זה, ניכר כי י' הייתה כה כאובה ושהיא בסבל רב. אני בוחרת להשתמש ב-FT לאחר שרק נחשפתי אליו.

אנחנו מתחילות את ה-FT כאשר בין הסטים עם י' הינם קצרים ובניהם אנחנו מזכירות משאבים כגון מצבים בהם הרגישה תחושות חיוביות, למשל על פעם בה הוציאה את הכלבה לטיול והרגישה כי היא בתפקוד חיובי(בתחילת הקשר לא יכלה למצוא אף דבר וכיום מצליחה). הסטים הינם פחות מארבעה מעברים (לדעת כותבי המאמר יש להפעיל שיקול דעת לגבי כמות המעברים) היות וי' חשופה יותר להצפה, וכאמור,בין סט לסט אני מזכירה את המשאב החיובי.
התוצאה הייתה מרחיקת לכת. לא רק שמפלס המצוקה של י' ירד בצורה ניכרת, אלא לאחר מספר סטים י' אמרה לי: "אני לא יודעת מה ומי.. אבל הכאב באזור איבר המין קשור לפגיעה המינית. אני לא מרגישה כלום ואל תשאלי אותי איך אני יודעת שזה קשור". במאמר הוזכר כי FT דומה להשפעת מסרים תת סיפיים. כדי לגרום להשפעה המסר צריך להיות קצר מספיק על מנת שהמטופל לא יוכל לחשוב עליו באופן מודע, ולהתגונן מפניו. י' הצליחה מחד לגשת לזיכרון מאוד מאוד מאיים ומעורר חרדה אך ללא החוויה הרגשית המטעינה את הזיכרון. היא כמו חצתה את הזיכרון,היינו עברה דרכו לצד השני, ללא טביעה בהצפה.

בעקבות חווית ה-F התחזק בטחונה של י' במסוגלות שלה לעבור עיבוד ע"י BLS וכן התחזק בטחונה בי כמטפלת אשר שומרת עליה ויחד עם זאת מסייעת להקלת הסבל. בנוסף התחזק גם בטחוני בשימוש BLS עם מטופלים בעלי טראומה מורכבת.

שימוש ב-FT בראי היחסים הטיפוליים:

נוסף על היתרונות המפורטים במאמר שמוצג, אנו סבורים כי טכניקת פלאש טומנת בחובה אלמנטים הקשורים לתחושת הביטחון והאמון של המטופל בטיפול, בקשר הטיפולי ובמטופל. יכולתו של המטופל לקבל תחושת שליטה, המכבדת את הגנותיו וקשייו הנוכחיים מהווה נדבך חשוב בברית הטיפולית ובוודאי משפיעה על נכונותו העתידית ללכת יד ביד עם המטפל/ת אל תוך המאורעות הטראומטיים באמצעות פרוטוקול EMDR.
בפרק "EMDR in Absentia – The Power of  No", חמדה ארד מציגה השקפה התייחסותית בנוגע להתנגדות של המטופלת לשלב EMDR בטיפול הפסיכודינמי שהיא עוברת (Arad, 2017). בטיפול המוצג בפרק, ישנה תנועה בין התנגדות של המטופלת אשר תופסת את ארד כאם לא מותאמת לצרכיה כאשר היא מציע לשלב EMDR בטיפול, לעבר שימוש יצירתי ב-EMDR בהתאם לצרכיה של המטופלת, הגנותיה ולמידת הבשלות שלה. הדבר דומה במידה מה לקשייהן של שתי המטופלות שהצגנו להיכנס לעיבוד.

בפרט, ביחס למטופלת השנייה שהוצגה (י'), ניתן להשתמש בהמשגתן של (Davis and Frawley 1994) לפיה עלולים להיווצר לאחר תקיפה מינית מצבים של חוסר אמון בקשר הטיפולי, אשר עבודה עליהם יכולה לסייע בטיפול. בספרן, הן מסמנות את המשימות העיקריות של המטפלת: (1) היכולת לשאת את האינטנסיביות והבלבול של החוויות הבלתי מסומלות.
(2) הפגנת נוכחות, בניגוד לבדידות בטראומה המקורית. (3) סימול החוויות חסרות הצורה. (4) שליטה של המטופלת בעיתוי ובקצב שלב העבודה.

השערתנו היא כי טכניקת פלאש מהווה גשר בין הפחדים של המטופל/ת מ-EMDR לבין התקווה והצורך להיכנס לפרוטוקול.
שני תיאורי המקרה המוצגים מבטאים טראומות התקשרות. המטופלת הראשונה מתארת חוויה בלתי צפויה של העדר מגע לצד אהבה חונקת ואגרסיבית, לא מותאמת לצרכיה. השנייה מתארת חוויה של ניתוק מתמשך מאביה אשר החל בגיל צעיר, וכן כי הילדים הקניטו אותה והיא נאלצה להגיב בתוקפנות. שני דפוסי ההתקשרות הללו הולכים יד ביד עם חשדנות כלפי המטפלת וקושי לתת אמון.

בפרט, המטופלת השנייה מתאימה להמשגה של (Davis and Frawley 1994) אשר רואות כאבים באזור אבר המין סימפטום אשר מהווה סמן לפגיעה מינית בילדות. אולם, הדבר נותר מנותק מהקשר, ולמעשה נראה כי הגנותיה הבולטות של המטופלת הינן דיסוציאציה, וכן הזדהות השלכתית, כאשר היא רואה את המטופלת כדמות בוגרת שהיא עלולה לאכזב, ואולי אף המטפלת עלולה לפגוע בה באמצעות טכניקה חודרנית בעיני המטופלת. כלומר, היא חווה בקשר הטיפולי את אותה תחושת חוסר הגנה מילדותה המוקדמת. נראה כי השימוש בטכניקת פלאש סייע למטופלת לחוש את נוכחותה של המטפלת, רגישותה למצבה ואפשרה לה תחושת שליטה בכניסה למאורע הטראומתי. כך, במקום דיסוציאציה החלה להיווצר אינטגרציה והסמלה של החוויה הבלתי מסומלת, אשר בשיאה המטופלת הגיעה להכרה כי הכאבים באבר המין קשורים לתקיפה המינית שעברה. הדבר התאפשר בזכות המגע התת-סיפי עם הטראומה אשר השיג שילוב של רגישות ואפקטיביות (Mansfield, 1975) במגע עם הטראומה.

כך, נראה כי השימוש בפלאש מאפשר למטופלות להתקדם בקצב שלהן, ומספק חוויה מתקנת לעומת החודרנות שחוו בחייהן,
הן הסימבולית והן הקונקרטית והפיזית. הוא מספק פלטפורמה המכבדת את הקושי של המטופלת לצד הבעת תקווה כי בסופו של דבר יצליחו להיכנס לפרוטוקול EMDR. למעשה, יש כאן חוויה של הליכה יד ביד עם דמות בוגרת אשר בודקת בכל צעד ושעל ש"הטמפרטורה נכונה" וניתן לעמוד בחום. גישה זו, למרות שאינה יכולה להימשך לאורך זמן, מסייעת למטופלות לבטוח במטפלת שבבוא העת תוכל לראות את מצוקתן ולהתמודד אתה ביחד אתן. על כן, אנו מציעים כי טכניקת פלאש, מהווה התאמה של הגרייה הבילטרלית לעוצמה ולצורך של המטופל, ובראש ובראשונה מייצרת תחושה אותנטית של רגישות ואמפתי לקושי.

 

 

:ביבליוגרפיה

Arad, H. (2017). EMDR in Absentia – The Power of "No". Arad, H., Integrating Relational Psychoanalysis and EMDR: Embodied Experience and Clinical Practice. 177-187. Oxford, UK : Routledge.

Messler Davis, J. & Frawley, M.G. (1994). Long-Term Sequelae and Diagnosis of Childhood Sexual Abuse. Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse. Chapter three, p. 11-25. BasicBooks, A Division of Harper Collins Publishers.

Messler Davis, J. & Frawley, M.G. (1994). The Impact of Trauma on Transference and Countertransference. Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse. Chapter eight, p. 149-165. BasicBooks, A Division of Harper Collins Publishers.

Manfield, P., Lovett, J., Engel, L., & Manfield, D. (2017). The Use of Flash Technique in EMDR Therapy: Four Case Examples. Journal of EMDR Practice and Research. 195-205, 1(4).

* יותם פלג, פסיכולוג בהתמחות קלינית במכון שדות יעד-חן, מטפל במכון חברים לטיפול בקבוצה ובעל קליניקה פרטית בת"א. 
** שירי נוימן, עו"ס קלינית, מטפלת במבוגרים ובילדים בקליניקה פרטית במרכז תל אביב.