פרנסין שפירו מתארת את הדרך שעשה הטיפול ב EMDR ב-25 השנים האחרונות - מהביקורת הראשונית, על מחקר לא מתאים ועד המקום המכובד שמקבל כיום. במאמר, מתארת שפירו הנחיות לטיפול שהתפרסמו לאחרונה ע"י ארגון הבריאות העולמי (WHO, 2013), המציינות את היעילות של טיפול EMDR כמכלול, ואת השונות שלו מטיפול CBT ממוקד טראומה (TF-CBT). מחקר מסקרן מקדים גם הצביע על הבדלים בתוצאות הטיפול של טיפול EMDR ו-CBT, ומצביע על הבדלים יסודיים במנגנונים הנוירו-ביולוגיים.
טיפול EMDR התבסס כמוכח אמפירית לטיפול ב-PTSD ע"י מספר ארגונים רב, בארה"ב ובעולם. לדוגמא, ההנחיות החדשות של ארגון הבריאות העולמי ביחס לניהול מצבי לחץ קובעות ש-EMDR ו-TF-CBT הן הפסיכותרפיות היחידות המומלצות לטיפול ב-PTSD בילדים, מתבגרים ומבוגרים. למרות ששתיהן מומלצות, הנחיות ארגון הבריאות העולמי מתארות את ההבדלים בין שתי שיטות הטיפול:
מטרת EMDR, כמו TF-CBT, היא הפחתת רמת המצוקה הסובייקטיבית ביחס לארוע הטראומטי. שלא כמו TF-CBT, EMDR כולל: (א) תאור מפורט של הארוע (ב) אִתְגוּר ישיר של אמונות (ג) חשיפה ממושכת (ד) שעורי בית.
בשעה שטיפולי CBT בחשיפה כורכים תאור מפורט של הארוע המזיק והתמקדות בטראומה גם במשך הטיפול וגם בשעורי הבית, עיבוד בטיפול EMDR מערב לסירוגין תשומת לב למידע מציק, ותהליך אסוציאטיבי הקורה תוך כדי תנועות עיניים בנוכחות המטפל. מכיוון שתאור מפורט של הארוע אינו נחוץ, טיפול EMDR מתאים לנפגעי טראומה הסובלים מבושה, ו/או אשמה כמו בקורבנות התעללות מינית או לוחמים ותיקים. בנוסף, היות ושעורי בית לא נחוצים, טיפול EMDR משמש מטפלים בקבוצות שדה לטפול בקורבנות של אסונות טבע ואסונות מעשי ידי אדם, בטיפול יומי רציף או בטיפול בודד ממושך (80-130 דקות).
בטיפול ב-EMDR, קורבנות של טראומה בודדת ניתנים לריפוי ביעילות תוך מס' פגישות קצר. מידע זה נתמך בניסוי מבוקר אקראית המדווח על רמסיה של 84-90% ב-PTSD אחרי טיפול של 4.5 שעות ו-100% רמסיה בטיפול ממוצע של 5.4 שעות. מחקר אחרון מצא רמסיה של 77% ב-PTSD בקורבנות טראומה מורכבת, באותם לוחות זמנים. משך הטיפול תלוי במספר גורמים: (א) כמות ההכנה הנדרשת (במידה ויש חוסר ויסות רגשי חמור), (ב) מספר ה"מקבצים" (clusters) השונים של חוויות חיים מזיקות שחייבים התייחסות ו-(ג) רמת החולשה/התשה והמחסור בכישורים שנדרשים לריפוי, במיוחד במקרים של טראומה התפתחותית מתמשכת (Shapiro, 2001, 2014).
הניתוח האחרון של מחקרים שבוצע ע"י (Lee, C.W. & Cuijpers, P. (2013) ופורסם ב-Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, בדק ניסוי מבוקר אקראית המשווה מצב של תנועות עיניים למול חשיפה בזמן התמקדות בזכרון מציק. המחברים מדווחים על אפקט משמעותי סטטיסטית, שהיה מתון, בשל הערך המוסף של תנועות עיניים, ב-14 ניסויים קליניים, ורחב ב-10 מחקרים מעבדתיים שבודדו את משתנה תנועות העיניים. ממצאים אלה מראים שתנועות העיניים המשמשות בתרפיית EMDR תורמות להשפעות החיוביות של הטיפול ולעיבוד של זכרונות רגשיים. להשפעות של תנועות העיניים ניתנו הסברים נתמכי מחקר שהם: (א) משפיעים על זכרון העבודה (ב) מפיקים תגובה מכוונת/מציאותית (ג) קשורים לאותם תהליכים שמתרחשים במשך תנועות העיניים המהירות בשינה (שנת REM). משערים שכל שלושת המכניזמים באים לידי ביטוי בזמנים שונים בתהליך הריפוי.
כפי שצוין בהנחיות הפרקטיקה של ארגון הבריאות העולמי, תרפיית EMDR אינה מחייבת שימוש בחשיפה ממושכת המשמשת ב-CBT. בעוד שמספר ניסויים מבוקרים אקראית דיווחו שתרפיית EMDR מהירה יותר ועדיפה על תרפיית חשיפה של CBT במספר מדדים, דווח במטא-אנליזה שההשפעה היא ברת השוואה למרות החוסר של חשיפה בשעורי בית ב-EMDR. ניסוי מחמיר מבוקר אקראית, שדיווח שחשיפה הצליחה יותר במספר מדדים, השתמש בארבע פגישות של חשיפה בדמיון, ארבע חשיפות בקליניקה בהנחיית המטפל (in vivo), ושעה אחת ביום של שעורי בית (סה"כ 56 שעות). לעומת זאת, בתרפיית EMDR היה שימוש רק בשמונה פגישות סטנדרטיות. כפי שצוין ע"י (Rothbaum (2005 ועמיתיו ביחס לתוצאות הניסוי המבוקר אקראית שלהם, "המסקנה הקלינית המעניינת פוטנציאלית היא שנראה ש-EMDR פועלת היטב למרות שמשתמשת בפחות חשיפה ושעורי בית".
חשוב לדעת שמחקרים הראו שככל שהחשיפה ארוכה יותר, מה שאופייני לCBT, נגרמת הכחדה, בעוד שככל שהחשיפה קצרה יותר, כפי שנעשה בתרפיית EMDR, זה גורם לחיזוק ושימור של מידע בזכרון. להבדל המשוער הזה יש משמעויות קליניות חשובות. עבודה שנעשתה לאחרונה על הכחדה ועל החזרה (של משהו לקדמותו) אומר שהכחדה לא מחסלת או מחליפה אסוציאציות קודמות, אלא גורמת ללמידה חדשה המתחרה עם האינפורמציה הישנה. מצד שני, מאמינים שהחיזוק והשימור (reconsolidation) המעורבים בתרפיית EMDR גורמים לשינוי הזכרון המקורי ואחסונו בצורה שונה לאחר הטיפול. העובדה שטיפולים בחשיפה נוטים להשאיר את הזכרון המקורי הטראומטי שלם/ללא פגע יכולה להסביר מדוע תוצאות קליניות מעודדות הושגו ב-EMDR ולא דווחו בטיפול CBT. ניסוי פתוח שנערך לאחרונה דיווח ש-6 פגישות של עיבוד טראומה ב-EMDR עם לקוחות פסיכוטיים ריפא PTSD אצל 77% מהלקוחות והיה לזה "השפעה חיובית על הזיות שמיעתיות, דלוזיות, סימפטומים של חרדה, סימפטומים של דכאון, והערכה עצמית". רוב הלקוחות שבתחילה סבלו מהזיות שמיעתיות דיווחו שהן נעלמו בסיום טיפול EMDR. החוקרים טענו שתוצאה זו לא נמצאה בטיפול CBT; לעומת זאת, מטופלים שטופלו ב-CBT בד"כ המשיכו לדווח על הזיות שמיעתיות, אבל חוו הפחתה במצוקה.
ממצאים אלה עקביים עם תוצאות קליניות אחרות שדווחו עם טיפול EMDR:
- בעיבוד של זיכרון של ארוע טראומטי בו היתה קטיעת איבר, דווח על הפחתה ניכרת או סילוק מוחלט של כאבי פנטום.
- ממוצע של 6 פגישות טיפוליות ב-EMDR, עם ילדים שהוטרדו מינית, שכוון לזכרון שלהם כקורבנות, גרם לשינויים משמעותיים הכוללים ירידה ניכרת, שנשמרה גם בבדיקה שנערכה לאחר שנה, בעוררות המוגזמת.
- בהשוואה לטיפול בחשיפה, עיבוד זכרונות טראומטיים של אובדן בטיפול ב-EMDR גרמו לכמות כפולה של זכרונות חיוביים של המת.
תוצאות דומות לא דווחו בטיפול בCBT-. הסיבה לכך יכולה להיות, שטיפול מבוסס-חשיפה משאיר את הזכרון הטראומטי המקורי שלם. מודל ה-AIP עליו מבוסס טיפול EMDR הִמְשִיג את הזכרון הבלתי מעובד ככזה שבו מוצפנים הרגשות, נקודות המבט, והתחושות הפיזיות שהופיעו בזמן הארוע הטראומטי. בזמן העיבוד, לקוחות דיווחו על שינויים ברגשות ובתגובות הפיזיות, ביחד עם הארות חדשות כשהזכרון הגיע לפתרון אדפטיבי. כשהעיבוד מסתיים, הזכרון הארעי הופך להיות שלם ומאוחסן ברשתות סמנטיות ללא האמונות, הרגשות, והתחושות הפיזיות הלא פונקציונליות. הזכרון המקורי הבלתי מעובד לא נשמר יותר במוח וזה מסביר את ההעלמות של כאבי הפנטום והעוררות המוגזמת, וכמו כן, גישה קלה יותר לזכרונות חיוביים של המת. אם הזכרון הטראומטי המקורי נשאר שלם אחרי טיפולי חשיפה בCBT-, זה יסביר את הכאב המתמשך, את העוררות, והקושי בהעלאת זכרונות חיוביים. ההבדלים המשוערים בין הכחדה לחיזוק ושימור ומשמעויותיהם לטיפול מעמידים נושא חשוב למחקר עתידי מקיף.
* שמעון רביד, מטפל EMDR מוסמך, בעל קליניקה בחדרה, בהרצליה ובתל-אביב.
פרנסין שפירו מתארת את הדרך שעשה הטיפול ב EMDR ב-25 השנים האחרונות - מהביקורת הראשונית, על מחקר לא מתאים ועד המקום המכובד שמקבל כיום. במאמר, מתארת שפירו הנחיות לטיפול שהתפרסמו לאחרונה ע"י ארגון הבריאות העולמי (WHO, 2013), המציינות את היעילות של טיפול EMDR כמכלול, ואת השונות שלו מטיפול CBT ממוקד טראומה (TF-CBT). מחקר מסקרן מקדים גם הצביע על הבדלים בתוצאות הטיפול של טיפול EMDR ו-CBT, ומצביע על הבדלים יסודיים במנגנונים הנוירו-ביולוגיים.
טיפול EMDR התבסס כמוכח אמפירית לטיפול ב-PTSD ע"י מספר ארגונים רב, בארה"ב ובעולם. לדוגמא, ההנחיות החדשות של ארגון הבריאות העולמי ביחס לניהול מצבי לחץ קובעות ש-EMDR ו-TF-CBT הן הפסיכותרפיות היחידות המומלצות לטיפול ב-PTSD בילדים, מתבגרים ומבוגרים. למרות ששתיהן מומלצות, הנחיות ארגון הבריאות העולמי מתארות את ההבדלים בין שתי שיטות הטיפול:
מטרת EMDR, כמו TF-CBT, היא הפחתת רמת המצוקה הסובייקטיבית ביחס לארוע הטראומטי. שלא כמו TF-CBT, EMDR כולל: (א) תאור מפורט של הארוע (ב) אִתְגוּר ישיר של אמונות (ג) חשיפה ממושכת (ד) שעורי בית.
בשעה שטיפולי CBT בחשיפה כורכים תאור מפורט של הארוע המזיק והתמקדות בטראומה גם במשך הטיפול וגם בשעורי הבית, עיבוד בטיפול EMDR מערב לסירוגין תשומת לב למידע מציק, ותהליך אסוציאטיבי הקורה תוך כדי תנועות עיניים בנוכחות המטפל. מכיוון שתאור מפורט של הארוע אינו נחוץ, טיפול EMDR מתאים לנפגעי טראומה הסובלים מבושה, ו/או אשמה כמו בקורבנות התעללות מינית או לוחמים ותיקים. בנוסף, היות ושעורי בית לא נחוצים, טיפול EMDR משמש מטפלים בקבוצות שדה לטפול בקורבנות של אסונות טבע ואסונות מעשי ידי אדם, בטיפול יומי רציף או בטיפול בודד ממושך (80-130 דקות).
בטיפול ב-EMDR, קורבנות של טראומה בודדת ניתנים לריפוי ביעילות תוך מס' פגישות קצר. מידע זה נתמך בניסוי מבוקר אקראית המדווח על רמסיה של 84-90% ב-PTSD אחרי טיפול של 4.5 שעות ו-100% רמסיה בטיפול ממוצע של 5.4 שעות. מחקר אחרון מצא רמסיה של 77% ב-PTSD בקורבנות טראומה מורכבת, באותם לוחות זמנים. משך הטיפול תלוי במספר גורמים: (א) כמות ההכנה הנדרשת (במידה ויש חוסר ויסות רגשי חמור), (ב) מספר ה"מקבצים" (clusters) השונים של חוויות חיים מזיקות שחייבים התייחסות ו-(ג) רמת החולשה/התשה והמחסור בכישורים שנדרשים לריפוי, במיוחד במקרים של טראומה התפתחותית מתמשכת (Shapiro, 2001, 2014).
הניתוח האחרון של מחקרים שבוצע ע"י (Lee, C.W. & Cuijpers, P. (2013) ופורסם ב-Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, בדק ניסוי מבוקר אקראית המשווה מצב של תנועות עיניים למול חשיפה בזמן התמקדות בזכרון מציק. המחברים מדווחים על אפקט משמעותי סטטיסטית, שהיה מתון, בשל הערך המוסף של תנועות עיניים, ב-14 ניסויים קליניים, ורחב ב-10 מחקרים מעבדתיים שבודדו את משתנה תנועות העיניים. ממצאים אלה מראים שתנועות העיניים המשמשות בתרפיית EMDR תורמות להשפעות החיוביות של הטיפול ולעיבוד של זכרונות רגשיים. להשפעות של תנועות העיניים ניתנו הסברים נתמכי מחקר שהם: (א) משפיעים על זכרון העבודה (ב) מפיקים תגובה מכוונת/מציאותית (ג) קשורים לאותם תהליכים שמתרחשים במשך תנועות העיניים המהירות בשינה (שנת REM). משערים שכל שלושת המכניזמים באים לידי ביטוי בזמנים שונים בתהליך הריפוי.
כפי שצוין בהנחיות הפרקטיקה של ארגון הבריאות העולמי, תרפיית EMDR אינה מחייבת שימוש בחשיפה ממושכת המשמשת ב-CBT. בעוד שמספר ניסויים מבוקרים אקראית דיווחו שתרפיית EMDR מהירה יותר ועדיפה על תרפיית חשיפה של CBT במספר מדדים, דווח במטא-אנליזה שההשפעה היא ברת השוואה למרות החוסר של חשיפה בשעורי בית ב-EMDR. ניסוי מחמיר מבוקר אקראית, שדיווח שחשיפה הצליחה יותר במספר מדדים, השתמש בארבע פגישות של חשיפה בדמיון, ארבע חשיפות בקליניקה בהנחיית המטפל (in vivo), ושעה אחת ביום של שעורי בית (סה"כ 56 שעות). לעומת זאת, בתרפיית EMDR היה שימוש רק בשמונה פגישות סטנדרטיות. כפי שצוין ע"י (Rothbaum (2005 ועמיתיו ביחס לתוצאות הניסוי המבוקר אקראית שלהם, "המסקנה הקלינית המעניינת פוטנציאלית היא שנראה ש-EMDR פועלת היטב למרות שמשתמשת בפחות חשיפה ושעורי בית".
חשוב לדעת שמחקרים הראו שככל שהחשיפה ארוכה יותר, מה שאופייני לCBT, נגרמת הכחדה, בעוד שככל שהחשיפה קצרה יותר, כפי שנעשה בתרפיית EMDR, זה גורם לחיזוק ושימור של מידע בזכרון. להבדל המשוער הזה יש משמעויות קליניות חשובות. עבודה שנעשתה לאחרונה על הכחדה ועל החזרה (של משהו לקדמותו) אומר שהכחדה לא מחסלת או מחליפה אסוציאציות קודמות, אלא גורמת ללמידה חדשה המתחרה עם האינפורמציה הישנה. מצד שני, מאמינים שהחיזוק והשימור (reconsolidation) המעורבים בתרפיית EMDR גורמים לשינוי הזכרון המקורי ואחסונו בצורה שונה לאחר הטיפול. העובדה שטיפולים בחשיפה נוטים להשאיר את הזכרון המקורי הטראומטי שלם/ללא פגע יכולה להסביר מדוע תוצאות קליניות מעודדות הושגו ב-EMDR ולא דווחו בטיפול CBT. ניסוי פתוח שנערך לאחרונה דיווח ש-6 פגישות של עיבוד טראומה ב-EMDR עם לקוחות פסיכוטיים ריפא PTSD אצל 77% מהלקוחות והיה לזה "השפעה חיובית על הזיות שמיעתיות, דלוזיות, סימפטומים של חרדה, סימפטומים של דכאון, והערכה עצמית". רוב הלקוחות שבתחילה סבלו מהזיות שמיעתיות דיווחו שהן נעלמו בסיום טיפול EMDR. החוקרים טענו שתוצאה זו לא נמצאה בטיפול CBT; לעומת זאת, מטופלים שטופלו ב-CBT בד"כ המשיכו לדווח על הזיות שמיעתיות, אבל חוו הפחתה במצוקה.
ממצאים אלה עקביים עם תוצאות קליניות אחרות שדווחו עם טיפול EMDR:
תוצאות דומות לא דווחו בטיפול בCBT-. הסיבה לכך יכולה להיות, שטיפול מבוסס-חשיפה משאיר את הזכרון הטראומטי המקורי שלם. מודל ה-AIP עליו מבוסס טיפול EMDR הִמְשִיג את הזכרון הבלתי מעובד ככזה שבו מוצפנים הרגשות, נקודות המבט, והתחושות הפיזיות שהופיעו בזמן הארוע הטראומטי. בזמן העיבוד, לקוחות דיווחו על שינויים ברגשות ובתגובות הפיזיות, ביחד עם הארות חדשות כשהזכרון הגיע לפתרון אדפטיבי. כשהעיבוד מסתיים, הזכרון הארעי הופך להיות שלם ומאוחסן ברשתות סמנטיות ללא האמונות, הרגשות, והתחושות הפיזיות הלא פונקציונליות. הזכרון המקורי הבלתי מעובד לא נשמר יותר במוח וזה מסביר את ההעלמות של כאבי הפנטום והעוררות המוגזמת, וכמו כן, גישה קלה יותר לזכרונות חיוביים של המת. אם הזכרון הטראומטי המקורי נשאר שלם אחרי טיפולי חשיפה בCBT-, זה יסביר את הכאב המתמשך, את העוררות, והקושי בהעלאת זכרונות חיוביים. ההבדלים המשוערים בין הכחדה לחיזוק ושימור ומשמעויותיהם לטיפול מעמידים נושא חשוב למחקר עתידי מקיף.
* שמעון רביד, מטפל EMDR מוסמך, בעל קליניקה בחדרה, בהרצליה ובתל-אביב.