עבודת עתיד באמצעות EMDR
*ריכזה וערכה: יעלה לבבי
הקדמה:
בבסיס ההתערבות הטיפולית של גישת ה-EMDR נמצא הפרוטוקול הבסיסי לעיבוד זיכרון טראומטי.
לפרוטוקול 3 מוקדים: עבר, הווה ועתיד. החלק הממוקד בעבר מתבסס על ההבנה שהמצוקה הנפשית נוצרה על בסיסם של זיכרונות לא מעובדים, ולכן יש להתמקד בהם. החלק הממוקד בהווה מתייחס אל מצבים בהווה אשר נמצאים בזיקה (מודעת או לא מודעת) לזיכרון/ות העבר. לבסוף, החלק הממוקד בעתיד (Future Template) מתייחס אל בניית תבניות תגובה חדשות לאותם מצבי הווה בעייתיים.
ברבים מהטיפולים, יש נטייה של המטפלים לעשות עבודה יסודית ורחבה בעיבוד אירועים בעבר הרחוק או בעבר הקרוב (עד השבוע האחרון) שיוצרת הטבה מיידית בסימפטומים, אך פחות תשומת לב מושקעת בעיבוד אירועים עתידיים. כתוצאה מכך אנחנו מפספסים את הצורך החשוב להכין את המטופל להתמודדויות דומות בעתיד, באופן שיחוש פחות חרדה ואף יותר מכך יתאפשר לו לראות את עצמו מתמודד בהצלחה עם אירועים עתידיים.
מטרת מסמך זה הוא לרכז את הפרוטוקולים השונים לעבודת עתיד. החל מהפרוטוקול הבסיסי שפותח ע"י שפירו, פרוטוקולים שפותחו על ידי אנשי מקצוע ונלמדים כחלק מתוכניות ההכשרה, ועד יישומים ייחודיים שפותחו ע"י מטפלי EMDR מהקהילה פה.
1. עבודת עתיד על פי הפרוטוקול הבסיסי של פרנסין שפירו (Shapiro, 2006, p.51-52)
על פי פרוטוקול זה, שלב עבודת העתיד נעשה אחרי עיבוד אירועי עבר ועיבוד אירועים בהווה שקשורים
לנושא בו המטופל ביקש לעשות שינוי.
* הפרוטוקול במובא כאן הינו תרגום של Procedural steps for installing future templates מתוך תוכנית ההכשרה ב-EMDR.
הקדמה
"עבדנו על אירועי עבר שקשורים לנושא המציק לך, ועל מצבים בהווה שמעוררים את המצוקה.
אני רוצה להציע שעכשיו נתמקד באיך תוכל להגיב בעתיד למצבים זהים או דומים".
זיהוי מטרות רצויות
צעד 1: זיהוי מצב עתידי (הקשור לנושא המרכזי) בו המטפל רוצה להגיב בצורה מסתגלת יותר, דון עם המטופל במטרה כשיש לו את המיומנויות הנדרשות, וזהו את הקוגניציה החיובית (PC) הרצויה.
צעד 2: בקש מהמטופל לדמיין סצנה/ דימוי של התמודדות טובה עם המצב כשהוא מחזיק בראש את הקוגניציה החיובית והרגש.
"אני מבקשת שתדמיין את עצמך מתמודד בצורה אפקטיבית עם סיטואציה דומה בעתיד,
עם הקוגניציה החיובית (______PC_____) והרגש (לדוגמא:רוגע/ שלוה/ ביטחון/ שמחה).
דמיין את עצמך נכנס למצב, שים לב איך אתה מתמודד איתו, ומה אתה חושב, מרגיש וחש בגוף".
אחרי זמן מה, שאל: "למה אתה שם לב"?
- אם תשובת המטופל חיובית- המטפל מתמקד בסיטואציה, מחזק אותה עם שני סטים של תנועות עיניים (BLS), ועושה אינסטלציה של ה- PC עד שתקפות הקוגניציה החיובית גבוהה (VOC=7).
- אם תשובת המטופל ניטראלית או לא ברורה - יש לבקש הבהרות ולנסות להתערב באופן שיאפשר תגובה של שינוי.
- אם תשובת המטופל שלילית- צריך לזהות מה הקשיים, להציע מיומנויות פיתרון בעיות על מנת להגיע לתגובה חיובית.
צעד 3: בקש מהמטופל להריץ סרט של התמודדות מוצלחת עם המצב העתידי מההתחלה עד הסוף כשהוא מחזיק בראש את הקוגניציה החיובית.
"עכשיו, אני מבקשת ממך להריץ סרט בו אתה מתמודד בצורה אפקטיבית עם הסיטואציה,
כשאתה מחזיק בראש את האמונה החיובית (-------- חזור עליה בקול) שיש לך על עצמך)".
אם המטופל נתקל באיזה קושי/חסימה או תחושה גופנית לא נעימה המטפל ישתמש בגרוי בילטראלי (BLS) על מנת לשחרר את החסימה (אפשר לבקש גם NC ו- PC לתמונה/רגש/תחושה פיזית חוסמת ואז לעבד עם BLS) ויבקש מהמטופל להריץ שוב את הסרט מתחילתו עד סופו עד לסיום עם תחושת ביטחון וסיפוק.
הערה: אם נשארת חסימה במהלך הרצת הסרט, כניראה יש צורך בעיבוד נוסף של זיכרונות עבר.
2. עבודת עתיד שהינה חלק מהפרוטוקול הבסיסי לטיפול בחרדות (Shapiro, 2001)
פרוטוקול הטיפול בפוביות (שנלמד בהכשרה הבסיסית) מתייחס למרכיבים הבאים:
1. psychoeducation לגבי פוביות, האופן בו הן נוצרות, סימפטומים, הרווחים המשניים.
2. לימוד מיומנויות הרגעה עצמית והתמודדות עם הפחד מהפחד (מקום בטוח, סימני הרגעה, נשימות, אאמא, קרן אור ועוד).
3. שלב העיבוד מתייחס לאספקטים הבאים:
- ארועים מוקדמים שתרמו להיווצרות הפוביה.
- האירוע הראשון בו נחוותה הפוביה (ניתן להתייחס גם לכמה אירועים משמעותיים מוקדמים).
- האירוע הקשה ביותר.
- האירוע האחרון בו נחוותה פוביה (ניתן גם להתייחס לכמה אירועים בתקופה האחרונה אם היה ביטוי
חזק לפחד). - כל גירוי בהווה.
- כל מחשבה קטסטרופלית שנלווית לתחושת הפחד.
- תחושות גוף הקשורות לפחד (כולל היפרונטילציה).
4.עבודת עתיד- עבודה על Future Template על מנת לעודד התמודדות עתידית עם הטריגר ללא פחד.
חלק זה ניתן לביצוע באמצעות הפרוטוקול שפורט קודם לכן.
5. להריץ סרט של כל ההתמודדויות בעבר, ולעבד אירועים בהם עולות תחושות פחד.
* הערה חשובה: ניתן להשתמש בהצלחה גדולה בפרוטוקול זה גם לטיפול במחושים גופניים כגון:
כאבי ראש, בחילות, כאבי בטן וכו'. נעבד את האירוע שבעקבותיו התחילה ההפרעה (אם האדם זוכר),
אירועים מוקדמים משמעותיים (קשים), אירועים קשים מההווה ובסוף נעשה עיבוד לאירועי כאב עתידי.
3. אינסטלציית משאבים (Resource Installation) ועבודת עתיד. פותח על ידי ד"ר אודי אורן
הפרוטוקול מתבסס על פרוטוקול אינסטלציית משאבים (עיבוד של פרנל לפרוטוקול עיבוד המשאבים של לידס) שמופיע בחוברות ההכשרה הבסיסית.
מציאת משאב
1. המטפל מבקש מהמטופל להתמקד בסיטואציה עתידית המציקה לו עכשיו.
2. המטפל מבקש מהמטופל למצוא תכונה (או תכונות) אישיות שהוא זקוק לה כדי להתמודד באופן מוצלח יותר עם הסיטואציה עתידית.
מציאת זיכרון
3. לאחר שהמטופל מצא תכונה, המטפל מבקש ממנו להעלות מצב (עדיף מההווה, ואם המטופל לא מוצא אז מהעבר) שבו הוא חווה את התכונה הזו.
אם המטופל לא מוצא זיכרון אישי, הוא יכול לבחור באדם אחר שהוא מכיר שיש לו את התכונה הרצויה, או דמות מסרט, ספר, דמות היסטורית, רוחנית, דתית, או דימוי סמלי של התכונה.
4. המטפל מבקש מהמטופל להתמקד בתמונה אחת המייצגת באופן מרבי את הזיכרון.
לעודד את המטופל לתאר באופן מפורט את הזיכרון (מראות, קולות, צלילים, ריחות, טעמים וכד')
וכן לשים לב לרגשות העולים ולתחושות הגוף.
* במידה ועלו גם זיכרונות שליליים המטפל יבקש להעלות זיכרון אחר בו המטופל חווה את התכונה.
אינסטלציית המשאב
5. המטפל נותן גרייה בילטראלית (BLS) קצרה ואיטית (5-7 תנועות) ושואל בסיום הגרייה: "מה עלה? למה אתה שם לב?"
6. במידה והאסוציאציות חיוביות יש לחזור על שלב 5 עד שאין שינוי בחוויה או עד שעולות אסוציאציות שליליות.
* במידה ועולות אסוציאציות שליליות כבר בסט הראשון של הגרייה, המטפל יעצור ויבקש מהמטופל למצוא זיכרון אחר (שלב 3).
מילה או משפט מקשר (Cue word)
7. המטפל מבקש מהמטופל למצוא מילה או משפט המתאימים למשאב ונותן גרייה בילטראלית (BLS) קצרה ואיטית (5-7 תנועות).
8. המטפל ממשיך לתת גרייה עד שאין שינוי בחוויה.
עבודת עתיד
9. המטפל מבקש מהמטופל לדמיין את הסיטואציה העתידית כשהוא מחזיק בתוכו את המשאב ושואל:
"האם אתה רואה את עצמך מתמודד קצת יותר טוב?"
10. במידה והמטופל עונה בחיוב המטפל מבקש מהמטופל תמונה, היגד חיובי (PC), רגשות ותחושות גוף
(שימו לב: ללא NC, ללא VOC וללא SUD).
* במידה והמטופל עונה בשלילה, המטפל יעבור לעבודה עפ"י פרוטוקול EMDR המלא.
11. המטפל נותן גרייה (BLS) מהירה וארוכה (25-30 תנועות).
12. המטפל ממשיך לתת גרייה עד שאין שינוי בחוויה (שלב 4 רגיל, ללא בדיקת SUD).
13. המטפל מבקש מהמטופל לחזור ולחשוב שוב על סיטואציית העתיד ובודק VOC:
"כשאתה חושב על הסיטואציה העתידית, עד כמה אתה מרגיש ש...
(לחזור על ה- PC) בסולם מ-1 עד 7 נכון לך עכשיו?"
14. המטפל ייתן סטים של BLS לחיזוק ה- VOC עד ל-7 או קרוב ל-7 (שלב 5 רגיל).
15. סריקת גוף (שלב 6 רגיל).
16. סגירה (שלב 7 רגיל).
4. The Flashfoward Procedure פותח ע"י (Ad De JonghLogie & De Jongh (2014
הפרוטוקול הנוכחי פותח על ידי המחבר על מנת להתמודד עם פחדים לא רציונאלים שנשארו גם אחרי עיבוד מוצלח של זיכרונות הליבה שבבסיס החרדה/הקושי.
המחברים מציעים להשתמש בו לאחר שכל אירועי העבר שקשורים למטרה הנוכחית עובדו בצורה טובה עם הפרוטוקול הרגיל, אבל כשנראה שהמטופל עדיין חווה פחד/מתח סביב מחשבה על התמודדות עתידית עם מצבים או גורמים הקשורים לבעייה איתה הגיע.
1. המטפל מבקש מהמטופל להתמקד בפחד הגדול ביותר שלו.
"אנחנו צרכים להבין איזה דימוי יש לך בראש שגורם לך כל כך לפחד מהתעמתות עם הדבר שמפחיד אותך.
מה הדבר הגרוע ביותר שאתה מדמיין שיכול לקרות? מה תרחיש האימים שעובר לך בראש?
אנא צור תמונה לדימוי הזה".
על מנת לעזור למטופל להעלות את התסריט הקטסטרופלי ביותר המטפל יכול לשאול:
"מה יכול להסתבך אם (תעבור ליד הכלב המפחיד/ יהיה לך שוב הסיוט הנוראי הזה/ תנהג באוטו על כביש עמוס)"
או "איך התמונה המטרידה ביותר נראית?"
הערה 1: חשוב שמטפל יכוון את המטופל לחלק הקשה ביותר של הדימוי, למסקנה הקשה ביותר ולא יסתפק רק בחלקיות (ע. 28 במאמר יש דוגמא טובה לכך). למשל, אם מטופל אומר שהוא מפחד שימות, ניתן לשאול:
"מה יהיה הדבר הקטסטרופלי ביותר במצב שבו תמות"?
הערה 2: אלמנטים חשובים לעיבוד תמונה בפרוטוקול זה:
- תמונה ברורה עם מירב הפרטים
- תמונה המכילה מרכיבים קטסטרופלים של מה עלול לקרות, תכנים חודרניים ומטרידים.
2. לאחר העלאת תמונה כפי שפורט לעיל, יש לקחת קוגניציה שלילית, קוגניציה חיובית, VOC, רגש, SUD
ומיקום התחושה בגוף על פי הפרוטוקול הרגיל.
בהמשך נעשה עיבוד על פי הפרוטוקול הרגיל עד Sud=0 ו- Voc=7.
דה יונג מציין שמכיון שההתמודדות עם הדימוי המפחיד ביותר מעלה תחושות קשות של פחד וחוסר אונים,
בדרך כלל הקוגניציה השלילית היא סביב חוסר אונים, חוסר כוחות או חוסר שליטה. הוא ממליץ על שימוש בפרוטוקול במצבים הבאים: (כמובן לאחר עיבוד ארועי עבר משמעותיים) חרדת כלבים, פחדים מרופאי שיניים ותהליכים רפואיים, חרדות חברתיות, הפרעת OCD, הפרעה בתפיסת גוף (Body dysmorphic disorder), היפוכונדרייה.
5. WORST, BEST & MOST LIKELY SENARIO פיתוח של אילן שפירא
הפיתוח של אילן שפירא מתאים במיוחד למצבים בהם אנשים מגיעים אלינו עם אירוע מפחיד
שהם צריכים להתמודד איתו (כגון: טיסה לא צפויה/ ראיון עבודה/ עמידה מול קהל/פרוצדורה רפואית מפחידה),
ואין לנו זמן לעבודת עבר (או שאין צורך). הוא מאפשר לנו לעשות עבודת הכנה ממוקדת,
קצרה ואפקטיבית (אפילו בפגישה אחת).
אנחנו מבקשים מהמטופל להריץ את הסיטואציה המפחידה תוך כדי שאנו עושים BLS באופן הבא:
1. "בואי תריצי את את התסריט הכי גרוע שזה יכול להיות....." (להמשיך......ומה קורה אחרי זה?.........).
2. "עכשיו, בואי תריצי את הסיטואציה מהתחלה ועד הסוף כשזה קורה באופן הכי טוב שהיית רוצה שזה יקרה.. (להמשיך......ומה קורה אחרי זה?.........)".
3. "ומה התסריט המציאותי?........מה את באמת חושבת שיקרה?........ (להמשיך......ומה קורה אחרי זה?.........)"
ולפי מס׳ 3 יש להחליט לחזק עם PC מתאים כאשר זה חיובי, או אם זה שלילי ויש מכשול, לעבד כמטרה עם EMDR.
6. עבודה על אירוע עתידי. פיתוח של ד"ר רוני סימונס
רוני סימנס מציע פרוטוקול ממוקד שמתאים להתמודדות עם אירוע עתידי שמעורר חרדה.
1. מפת דרכים- לעשות בקול שרטוט של הדרך. מה הולך לקרות: לוח זמנים, שלבים, אירועים צפויים.
2. מקתגי"ם – מקרים ותגובות. להריץ את האירוע (עם BLS) ולחשוב על כל דבר שיכול להשתבש.
ברגע כשהמטופל מגיע לרגע שמעורר חוסר שקט או תקיעות יש כמה אפשרויות:
- למצוא פיתרון.
- הקהייה- להתרכז בתחושת הרטט ולתת לאפקט המרגיע לעבוד.
- אם עדיין נמשכת המצוקה- לעצור ולמצוא פיתרון ביחד.
3. לאחר שעובדו כל "רגעי השיבוש" להריץ תרחיש סביר אופטימי בו המטופל מעלה שוב את מה שעשוי להשתבש ומתמודד עם זה בצורה טובה.
* יעלה לבבי: פסיכותרפיסטית, עו"ס, MSW. מטפלת זוגית ומשפחתית. מטפלת ומדריכה מוסמכת ב-EMDR.
נבנה באמצעות מערכת דפי הנחיתה של רב מסר