התאמות של עבודת EMDR מקוונת (אונליין)

ד"ר דני קאהן 

יש הרבה סיבות לכך שמטפל ו/או מטופל ירצה לבדוק את האפשרות לטיפול מקוון. במיוחד במצב הנוכחי, נגיף הקורונה אינו מאפשר הרבה אופציות אחרות. אך טיפול מקוון בכלל וטיפול EMDR מקוון בפרט מעלים מספר אתגרים. חלק מהאתגרים הם לגמרי טכניים וחלק מקצועיים יותר. לעיתים קרובות יש השפעה של האתגרים הטכניים על העבודה המקצועית.

עבודת EMDR מבוססת על ההבנה שסבל רגשי יושב על חוויות מהעבר שלא עברו עיבוד ומהווים בסיס לאינפורמציה בלתי מסתגלת המשפיעה על חוויות בהווה. אנחנו סוברים שכל חוויה שעוד לא עברה עיבוד מאוחסנת בצורה טראומטית. העיבוד המסתגל של אינפורמציה זו מביא להקלה והחלמה. שווה לזכור שכשאירועים אלו מתרחשים, תחושת הבטיחון ו/או הבטיחות ותחושת השליטה ירודים או לא קיימים. ולכן, טיפול בטראומה חייב לקרות במרווח שמחזיר למטופל/ת מספיק תחושת ביטחון ובטיחות, ומספיק שליטה (לפחות בתהליך הטיפולי). אחרת, הטיפול עצמו יכול לגרום לטראומטיזציה מחדש.

העובדה הזאת מכוונת אותנו להתאים את המודל הסטנדרטי של EMDR בהתאם לצרכים של המטופל/ת. מצד אחד, אם מטופלים/ות בעלי משאבים רחבים וחזקים, בד"כ ניתן לעבוד ישר לפי הפרוטוקול הסטנדרטי בלי הרבה התערבויות של המטפל/ת. רוב ההתערבויות הם: "קח נשימה... למה אתה שם לב עכשיו... תלך עם זה", ולעיתים "תחזור לאירוע המקורי...", וכן הלאה. אבל בקצה השני של הספקטרום, מטופלים/ות עם חסר משמעותי במשאבים – המקרים המורכבים יותר, נדרש מהמטפל/ת הרבה יותר מיומנות וסגנון EMDR הרבה יותר אקטיבי. לעיתים, העבודה המקוונת יכול להקשות עלינו בצורך הזה. ולכן, ייתכן שיש מטופלים/ות ששווה להתייעץ לפני שמתחילים לעבוד איתם בשלבים 3-7 בעבודה מקוונת. וגם במקרים אלו, יש אפשרויות לעבוד יותר על פיתוח וחיזוק משאבים, וכדו' אונליין.

השלבים שדורשים הכי הרבה דגשים לשינויים בעבודה מקוונת הם שלב 2 – הכנה/סטביליזציה, ושלב 4 – הקהיה ועיבוד. בנוסף, יש הערות קטנות לגבי שלב 7 – סגירה, ושלב 8 – הערכה מחדש. חלק ניכר מהשינויים הם בעקבות איכות הקשר. הקו יכול ליפול. בנוסף, אינפורמציה שבדרך כלל אנו מקבלים בערוץ הוויזואלי מוגבלת על המסך. לא רואים את כל הגוף. ניואנסים בתנועה, נשימה, צבע עור, וכו', קשים יותר להבחין. ולכן, עדיף לטעות בצד הזהירות (err on the side of caution).

איני מתכוון להתייחס יותר מדי על הצד הטכני. יש הרבה אינפורמציה שאפשר למצוא באינטרנט בנדון, כולל שימוש יעיל יותר ב-Zoom ודרכים אחרות לקישור מקוון. במו כן, יש המון אופציות לגירוי הבילטרלי: עם היד מול המצלמה, חיבוק פרפר, פעילות הגופנית (של חברינו יוני אלקינס), ה-PowerPoint של חברינו אלון פליישר (תודה), שימוש בסרטונים ב-YouTube, תוכנת RemoteEMDR, ועוד.

להלן המלצות שלי. אין ספק שיש דעות וכיווני חשיבה אחרים.

שלב 2 – הכנה וסטביליזציה

באופן כללי, לפעמים צריכים להקדים שלב 2 כדי לקבל היסטוריה בבטחה כשלקיחת היסטוריה מוציאה את המטופל/ת מתוך חלון הסיבולת. בעבודה מקוונת אני ממליץ להתחיל לפחות עם חלקים של שלב 2 לפני שלב 1. כמו כן, בהעברה לעבודה מקוונת עם מטופלים/ות שעד כה עבדו בחדר טיפולים, חשוב לעבור על הכנה ספציפית לעבודה מקוונת לפני המשך בתוכנית העבודה.

לצורך כך, צריכים להתכונן לבעיות שכיחות שעשויות לקרות בעבודה על מסך, למשל, איך לפעול כשתתרחש נפילת קו. כדי להכין למצב זה ניתן לעבוד עם פרוטוקול דומה למקום רגוע/בטוח. בפרוצדורה של מקום רגוע/בטוח, אנו:

מעלים מקום רגוע/בטוח.
מתרגלים ומחזקים את החיבור עם המקום.
מבקשים מהמטופל לחשוב על משהו שמפריע ולהשתמש במקום הבטוח כדי להוריד מצוקה.
אנו מקבלים חוסר יכולת להשתמש במקום רגוע/בטוח כסימן אזהרה, שאולי שווה לעבוד יותר על הכנה.

כדי לתרגל התמודדות מול נפילת קו אנו משתמשים בפרוצדורה בנויה על אותם שלבים:

מתרגלים תוכנית שימושית לעת נפילת קו (נשימות, מקום בטוח, אאמא, וכו' בהתאם לצרכים של המטופל).
מתרגלים ומחזקים שימוש בתוכנית. (מומלץ שהמטופל/ת יכתוב/תכתוב לעצמו/ה את צעדי התוכנית, כדי שתהיה לפניו כתוב בעת נפילת קו.)
מבקשים מהמטופל/ת לדמיין שעובדים על תכנים שמעיקים ומתרגלים נפילת קו, דרך כיסוי המצלמה, ומבקשים מהמטופל/ת להשתמש בתוכנית כדי להוריד מצוקה.
לדעתי, מי שעוד לא יכול להפעיל אמצעים אלו בזמן נפילת קו דמיוני אין להמשיך לשלבי 3-7 איתם עד שהם יכולים להתמודד עם הבעיה השכיחה הזאת.

בנוסף, שווה להחליט מראש מי מתקשר כדי שלא יהיה מצב שהמטופל/ת במצוקה ושניהם (מטפל/ת ומטופל/ת) מנסים להתקשר בו זמנית משני הכיוונים ללא הצלחה. עוד אפשרות שיוני יושע המליץ באחד מההדרכות הקבוצתיות: להשאיר טלפון פתוח עם הקליינט במצב שקט לאורך שעת טיפול (ראיון גאוני בעיניי).

יש מטופלים שחוששים מעבודה מקוונת. יש לבדוק איתם מה החששות ולהתייחס בהתאם. בידה ורלוונטי, ניתן להשתמש בפיתוח וחיזוק משאבים ישירות על היכולת לעבוד אונליין.

שלב 4 – הקהיה ועיבוד

במיוחד בזמן עיבוד, המקום שלנו כמטפלים הוא בראש ובראשונה להוות אוגן למטופל/ת להישאר לפחות עם רגל אחת בכאן ועכשיו. כנאמר לעיל, יש הרבה יצירתיות בעולם ה-EMDR הרחב על איך לבצע גירוי הבילטרלי. אבל אני מעדיף את הדרכים שמאפשרות לי להישאר בצידי המסך, במיוחד עם מטופלים עם בעיות היקשרות (attachment). ואם אני לא יכול להיות על המסך או שהמטופל/ת עוצמ/ת עיניים, אני יכול להשתמש בקול ("כן", "נכון", "זהו", "תמשיך", וכד') תוך כדי סטים כדי לשמור על הקשר.

בדרך כלל, ככל שלמטופל/ת יש משאבים חזקים ורחבים, כך יש פחות צורך לחריגה מהפרוטוקול הסטנדרטי בזמן הקהיה/עיבוד. מאידך, ככל שהמקרה יותר מורכב, אנו חייבים להיות יותר זהירים ואקטיביים. לפעמים, יש לי ספק אם המטופל/ת בתוך חלון הסיבולת עקב העדר חלק מהאינפורמציה במסך (כגון, ניואנסים בתנועה, נשימה, צבע עור, וכו'). במקרים אלו, בבדיקות בין סטים של גירוי בילטרלי, אני מוצא את עצמי לפעמים שואל "מה עוד" או "ו...", לא כדי לנהל שיחה, אלא לשמוע את הטון של המטופל/ת לוודא שעדיין יש רגל פה, ולא שתי רגליים שם או שתי רגליים במקום אחר – מנותק. כמו כן, לפעמים במקרים כאלה, אני עושה סטים יותר קצרים לאפשר בדיקות בתדירות גבוהה יותר.

שלב 7 – סגירה

אין הרבה הבדל בשלב הסגירה. אבל שווה להשאיר יותר זמן לסגירה אונליין, עד שיודעים כמה זמן לוקח למטופל לצאת מהפגישה בבטחה.

שלב 8 – הערכה מחדש

הערכה מחדש מחולקת לשני חלקים. א) בדיקה כללית ו-ב) בדיקה ספציפית לגבי אירוע שעבר עיבוד. בתקופה הזאת, עם הסגר בבתים וסכנה ממשית באוויר, בבדיקה כללית נגלה שיש מטופלים שאינם פנויים להמשך עיבוד אירועים מהעבר או בכלל על תוכנית העבודה. כמובן, יש לכבד את זה ולהתייחס לקשיים הנוכחיים. יש אפשרויות רבות איך לעזור, כולל פיתוח וחיזוק משאבים, עבודה על טריגרים נוכחיים, ושימוש ב-RTEP (שפירה ולאוב) ו-ISP (קווין) במידת הצורך.

לסיום, ניתן לעבוד אונליין עם מטופלים. וכמו שנכתב כאן ובהרבה מקומות אחרים, יש הרבה חשיבה בעולם ה-EMDR הרחב איך להגיע למטופלים שלנו, גם כשהנסיבות פחות מאידיאליות. ברצוני לברך את כל הקהילה הרחבה שלנו עם בריאות וכוחות להמשיך לעזור ולתמוך אחד בשני ובמטופלים שלנו. תפילתי שעולמינו יצא מנגיף זה ככל האפשר בריא וללא יותר קורבנות, ואולי עם הבנה עמוקה יותר על איך לחיות בריא יחד אחד עם השני ועם הטבע.

                                                               *******************************
* ד"ר דני קאהן - פסיכולוג, סגן המנהל של המכון הישראלי ל-EMDR, טריינר ב-EMDR, מוסמך מטעם EMDR אירופה. לימד פסיכולוגיה באוניברסיטת בר-אילן 20 שנה. כיום מלמד EMDR במגוון מסגרות, כולל במכון הישראלי ל-EMDR, באוניברסיטה העברית בירושלים, מכון מפרסים של המכללה האקדמית תל אביב-יפו, וביחידה לתגובות קרב.
drdanikahn@gmail.com