הפרעות אכילה הינן הפרעות מורכבות לטיפול, המצריכות התערבות רב תחומית: תזונתית, רפואית ורגשית.
ההפרעה כוללת סימפטומים של התנהגות אכילה בלתי תקינה, ויכולה לכלול צומות, התקפי אכילה (בולמוסים), הקאות,
שימוש לרעה במשלשלים, פעילות גופנית מופרזת ועוד. כל אלו כניסיון לשלוט שליטה מלאה בגוף ובמשקל.
ניסיונות שליטה אלו הופכים למעשה להתנהגות חסרת שליטה המנוהלת על ידי המחלה בשלבים מתקדמים יותר שלה.

אחד הסימפטומים העיקריים של הפרעת אכילה, הינה התנגדות לטיפול וחוסר שיתוף פעולה.
אחת ההשערות היא שהסימפטומים של הפרעת האכילה מהווים למעשה מנגנון הגנה מפני חרדה איומה.
בנוסף, סימפטומים אלו מהווים גם מסגרת חיים מארגנת כאשר המבנה האישיותי אינו יציב ובמצבים של דיסוציאציה.

הגורמים להפרעות אכילה רבים ולא נמצא גורם חד משמעי המוביל להתפתחות ההפרעה. מחקרים רבים מראים קומורבידיות בין הפרעות אכילה לבין היסטוריה של טראומה, במיוחד טראומה הקשורה לפגיעה מינית.
טראומה מורכבת בילדות נמצאה כגורם סיכון משמעותי ביותר לפיתוח מחלות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות רבות, כולל מחלות כגון צהבת, התקפי לב, דיכאון ובמיוחד אובדנות.
הממצאים עלו כפי הנראה בתיווך התנהגות סיכונית הקשורה לירידה בפעילות איזורים מעכבי אימפולסיביות בקורטסט הפרה-פרונטאלי. למעשה, נמצא שהמערכת הלימבית נעשית רגישה יותר ומשחררת הורמוני לחץ באופן קבוע, גם ללא התנהגויות סיכוניות. כל אלו יכולות להסביר את הנטייה לפתח מחלות שונות (Felitti, V. J. and Anda, 2010).

ענת גור (2015) מתארת בספרה מקרים רבים בהם הרקע להפרעת האכיל הינה טראומה מורכבת ומתמשכת בילדות,
שמובילה לרצון כרוני למות. הגישה הטיפולית בהפרעות אכילה מורכבת מגישה כוחנית לעיתים בשל אי שיתוף פעולה בטיפול,ובכך מייצרת שחזור של החוויה הטראומטית.

במאמר הסקירה מדווח כי מעט מאוד מחקרים נעשו בתחום, רובם המוחלט בהתייחסות להפרעות אכילה באופן כללי,
ללא אבחנה בין אנורקסיה, בולמיה והפרעת אכילה התקפית.
בעיקר מתוארים ממצאי המחקר של (Bloomgarden & Colegero 2008) השוו בין 43 נשים עם הפרעות אכילה שקיבלו טיפול סטנדרטי (לרוב משולב עם CBT) לבין נשים שקיבלו טיפול סטנדרטי +EMDR. במחקר נמצא כי הנשים שקיבלו טיפול משולב דיווחו על שיפור בתפיסת הגוף שלהן ובאי שביעות הרצון ממנו. המחקרים האחרים היו ברובם תיאורי מקרה בודדים.
בכל המקרים המתוארים, נמצא שיפור בחלק מהמדדים המדווחים הקשורים להפרעות אכילה (עיוות בתפיסת גוף, התנהגות אכילה רגשית וויסות רגשי). המחברים מסיקים כי עדין אין מספיק מחקרים המתייחסים להשפעה של EMDR על הפרעות אכילה, וכי יש צורך לבחון זאת יותר לעומק על ידי הכשרת צוותי טיפול ב-EMDR ומחקר מסודר דרך שאלוני דיווח עצמי ובדיקות הדמיה מוחיות, בדומה למחקר שנערך בהפרעות אחרות.

לדעתי, ישנו קושי משמעותי בבחינה של השפעת טיפול EMDR על הפרעות אכילה. כפי שהוזכר קודם לכן, הפרעות אכילה מערבות מרכיבים פיזיולוגים ומצריכות טיפול רב מערכתי, מה שמקשה על האפשרות "לבודד" קבוצת טיפול ספציפית.
כלומר, כולם יקבלו מייד טיפול תזונתי ורפואי, והמשתנה העיקרי יהיה סוג הפסיכותרפיה שיעברו. הטיפול התזונתי יכול להחוות כטריגר טראומטי בפני עצמו, ומכן עולה מורכבות רבה (טיפולית ומחקרית). כאשר המצב הפיזיולוגי ירוד, יש צורך דחוף בשיפור המצב התזונתי. במקביל, ההתנגשות של הדרישה לאכילה/הזנה עם הסימפטום של הימנעות מכך, יכול לייצר חוויה שלילית והתנגדות כללית לטיפול.
מעבר לכך, קיימת שונות גדולה מאוד בתוך הפרעות האכילה. בנוסף לשוני הסימפטומטי שבין סוגי שונים של הפרעות אכילה, קיימות גם עוצמות שונות של ההפרעה, שלבים אקוטיים וכרוניים, שגם אליהם יהיה צריך להתייחס באופן מסודר במחקר.
קושי נוסף קשור להיבט של הסתרה ומיעוט שיתוף פעולה בטיפול. כשמבינים את הפרעת האכילה כמנגנון הגנה מפני מצבים רגשיים קשים, במיוחד לאחר טראומה מורכבת בילדות, מבינים שלעיתים האירועים הטראומטיים כלל אינם נגישים למודעות
ולכן קשה יותר לעבד אותם באופן ישיר במהלך הפגישה הטיפולית (חסון רוזנשטיין, מ., 2015).

מתוך עבודתי עם נשים עם הפרעת אכילה קשה וממושכת (כרונית), הסקתי שכמעט בכל המקרים היתה חוויה טראומטית בילדות, לרוב פגיעה מינית. בחלק מהמקרים, לא היה זיכרון של פגיעה מינית, אך היו רמזים רבים לכך וסימפטומים המאפיינים פגיעה מינית, כגון זילות של הגוף, התנהגות מינית מופקרת, היבטים דיסוציאטיביים באישיות וזיכרונות מעורפלים של תגובות סביבתיות למצבים לא תקינים מהילדות. נשים אלו הציגו בדרך כלל סימפטומים קשים של הרעבה, התקפי אכילה בלתי נשלטים, הקאות ושימוש רב מאוד במשלשלים. סימפטומים שנמשכו שנים רבות, לעיתים עם תקופות של הפוגה חלקית והיסטוריה של ניסיונות טיפוליים רבים. הניסיונות הטיפוליים נחוו לא פעם כטראומטיים בפני עצמם.
בהפרעת אכילה שצמחה על רקע טראומה מורכבת, הניסיון לשלוט בגוף קריטי לתחושת העצמי. ההזנה החיצונית הנדרשת (בין אם מרצון ובין אם בכפיה), נחוות כשחזור הטראומה הראשונית בה מישהו פגע בה. החדרת המזון לגוף עלולה לשחזר חוויות טראומטיות נוראות. מצד שני, לא ניתן להתקיים ללא מזון. לפיכך, החוויה הטראומטית משתחזרת שוב ושוב במהלך הטיפול, וישנו קושי רב לתמרן בין הצורך הנפשי בשליטה על הגוף, לבין הסכנה הממשית הקיימת בתת תזונה (עד כדי מוות).
סכנה קיומית שלא תמיד נתפסת כאיום, אלא אפילו כמשהו לייחל אליו.

הטיפול ב-EMDR מצריך אמון ומיומנות רבה כדי לנוע בין המצבים הדיסוציאטיביים המתרחשים בחדר ושמירה על אמפתיה לאור רמות מצוקה גבוהות שעלולות להופיע, או לחלופין היעדר מוחלט של תחושת מצוקה סובייקטיבית.
באופן אישי השתמשתי ב-EMDR רק לאחר תקופת טיפול בגישה אחרת (לרוב שילוב של היבטים קוגניטיביים התנהגותיים ואינטרסובייקטיביות בהתאם לרמת המודעות לסימפטומים ולעוצמתם).

במקרה המתואר, הגיעה לטיפולי צעירה רווקה, בת 28 עם בולמיה פעילה. היא נוהגת לבצע התקפי אכילה ולנסות לפצות עליהם בצומות או צימצום אכילה למחרת. לעיתים ישנן גם הקאות. הצעירה מתגוררת עם הוריה, ומעולם לא עזבה את הבית.
היא עובדת בעבודה טכנית וקבועה מספר שנים, ומשכורתה מועברת ישירות להוריה. מעולם לא התנסתה בזוגיות, והיא מביעה רצון אמורפי בלבד להכנס לתוך מערכת יחסים עם גבר. לדבריה הדבר מרגיש לה רחוק מהמקום בו היא נמצאת.
סימפטומטית, עיקר המצוקה שהיא תיארה היתה קשורה לחוויה קבועה של דחיה. היא חשה עצמה לא רצויה, לא משמעותית וחסרת ערך עצמי באופן קבוע. בנוסף להפניה לטיפול תזונתי אצל דיאטנית ותרופתית אצל פסיכיאטרית, התחלנו ב"איסוף" זכרונות בהם חשה דחויה או חסרת ערך. הצעירה הצליחה להזכר במספר רב של מקרים בהם חשה ככה. חלקם מגיל הגן ואחרים התרחשו תוך כדי תקופת הטיפול מצד חברים ובעיקר מצד אמה. היא סיפרה שאביה היה אלים כלפיה כשהיתה ילדה, אך דווקא זיכרונות אלו אינם נחווים כטראומטיים ורמת המצוקה מהם נמוכה. עיקר המצוקה עלתה סביב זכרונות ואירועים (שהמשיכו להתקיים בהווה במהלך הטיפול) בהם אמה והיא "רבות" והאם מטיחה בה אמירות כגון: "את לא שווה כלום".
במהלך הפגישות עיבדנו זכרונות הקשורים לאירועים בהם חשה דחויה וחסרת ערך. היא תיארה נזיפות ועונשים משפילים בגיל הגן, אמירות פוגעות מצד חברים, היא גם נזכרה באירועים נוספים ש"שכחה". לבסוף הצליחה לדבר גם על המריבות עם אמה, ששחזרו שוב ושוב את הפגיעה.

בתחילת התהליך היתה החמרה בסימפטומים, במיוחד סימפטומים פסיכוסומטיים וחרדה עצומה. היא התכנסה בעצמה, נעדרה מהעבודה, ואף התקשתה להגיע בסדירות לטיפול. לאחר מספר שבועות חלה הטבה משמעותית. האכילה החלה להתאזן והיא עלתה מעט במשקל. העליה במשקל הפריעה לה, אך ברמה נסבלת. היא החלה לדמיין את עצמה מצליחה עוזבת את בית ההורים, והצליחה לייצב את הקשרים החברתיים שלה מתוך מקום בטוח יותר (לפני כן היתה כל הזמן בחרדה שחבריה ינטשו אותה). הסימפטומים של הפרעת האכילה לא חלפו לחלוטין, ישנו צורך ממשי בהמשך טיפול כדי לייצב את ההשגים, ולאפשר לה לבנות אישיות עצמאית ויציבה יותר.

לסיכום,
לדעתי השימוש ב-EMDR לטיפול בהפרעות אכילה אינו פשוט. כשמבינים שמאחורי הסימפטומים החמורים (במצבים הכרוניים) ישנה טראומה מורכבת, ובמקביל מצב גופני ירוד המצריך התערבות דחופה, שיכולה בפני עצמה לשחזר את הטראומה, מבינים עד כמה עדין וזהיר צריך להיות הטיפול.
אני חושבת שאפשר ורצוי להתחיל בעיבוד של טראומות קרובות יחסית בזמן, ושלא נחוות כקשות ביותר. הן בשל הצורך בשיתוף פעולה, והן משום שהאירועים המשמעותיים ביותר אינם נגישים לזיכרון. במקביל, יש להיות עירניים מאוד לדיסוציאציה שאופיינית למטופלות אלו. הן עשויות לעבור בין מצבי תודעה שונים, לא לזכור תכנים שעלו בפגישה הקודמת או להציג מצגים שונים לחלוטין לאנשי טיפול שונים (למשל לספר לדיאטנית משהו משמעותי ביותר שלא עולה בשיחה עם הפסיכולוגית ולהיפך).
לצערי, נתקלתי במקרים בהם שחזור חוויה ב-EMDR הוביל לתגובה דיסוציאטיבית קשה עד כדי רעידות ותחושת שיתוק שנמשכה כחצי שעה ויצרה רצף התקפי חרדה. היבט זה מדגיש עוד יותר את הצורך בעבודה זהירה ומיומנת מאוד של המטפל.

 דר' מיכל חסון רוזנשטיין

ביבליוגרפיה:

גור, ע., גוף זר הפרעות אכילה, פגיעות מיניות בילדות וטיפול מותאם, הוצאת הקיבוץ המאוחד (2015).
חסון רוזנשטיין, מ. (2015). הפרעות אכילה ו(חוסר) שיתוף פעולה בטיפול. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 19/11/2017,
מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3353

Balbo, M., Zaccagnino, M., Cussino, M. Civilotti, C. (2017). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) and Eating Disorders: Asystematic Review. Clinical Neuropsychiatry, 14, 5.
Bloomgarden, A, Calogero, R. M. (2008). A randomized experimental test of efficacy of EMDR treatment on negative body image in eating disorders inpatients. Eating disorders, 16, 5.
Holzer, S. R., Uppala, S., Wonderlich, S.A., Crosby, R. D., Simonich, H. (2008). Mediational significance of PTSD in the relationship of sexual trauma and eating disorders. Child Abuse & Neglect, 32,5.
Chapter 8
Felitti, V. J. and Anda, R. F. (2010). Therelationship of adverse childhood experiences to adult medical disease, psychiatric disorders and sexual behavior: implications for healthcare. In Section 1 - Early life trauma: impact on health and disease. Edited by Ruth A. Lanius, University of Western Ontario, Eric Vermetten, Universiteit Utrecht, The Netherlands, Clare Pain, University of Toronto. Publisher: Cambridge University Press.