.

לרפא את המערכת: עבודה עם הורים בטיפול EMDR מקיף

אנה מ. גומז

תקציר המאמר בתרגום מאנגלית: ד"ר שפרה וולגלרנטר**

Healing the Caregiving System: Working With Parents Within a Comprehensive EMDR Treatment
Ana M. Gomez


המאמר מבוסס על פרק בספר

EMDR Therapy and Adjunct Approaches With Children: Complex Trauma, Attachment, and Dissociation. New York,NYSpringer Publishing Company, 2012, 368PP

 

בעבודה עם ילדים המצויים בקשר המאופיין כ'הקשרות לא מאורגנת', ישנה חשיבות רבה להבנת המערכת הפגועה. זו מתאפינת בכשלון במתן ביטחון וטיפול מתאים, וחוסר אונים. במערכת שכזו, האינטראקציות היום-יומיות יכולות להמשיך ולעבות את חוסר ההסתגלות. יתרה מכך, ריבוי אינטראציות שליליות ולא מווסתות עם ההורה גורמות לאקטיבציה מתמשכת של הילד, ומצבו עלול להתקבע כמאפין אישיותי, כזיכרון פרוצדורלי.

מתח הורי, דכאון, פסיכופתלוגיה והעדר תמיכה מתאימה נמצאו כפקטורים משמעותיים המשפיעים על איכות הטיפול ההורי. חשוב להדגיש כי הקשיים של ההורה עלולים להיות נעוצים לא רק בעברו הקשה, אלא גם במצבים נוכחיים של מתח. לפי מודל ה AIP, מצבי מתח נוכחיים יכולים להוות גירוי שמעורר רשתות קדומות של טראומת הקשרות.

חוקרים רבים סימנו את תפיסת האם של הילד והקשר ביניהם כמרכיב הרלוונטי ביותר שמשפיע על טיפול הורי, ואלו מושפעים מהזכרונות והרגשות שלה לגבי חוויות ההקשרות שלה עצמה. חשוב להדגיש כי התנהגויות הוריות אינן סטטיות אלא משתנות בהתאם לשלבי התפתחות הילד. בנוסף, כל ילד עלול להציף תגובות שונות בכל הורה. לדוגמה, ילדה בת 5 הגיעה לטיפול עקב התפרצויות זעם בכל פעם שלא קיבלה את מבוקשה. האם תארה אותה כמניפולטיבית וחסרת משמעת. לפי האם, היה קשה להרגיע את הילדה הזו גם כתינוקת. האחורת הגדולה, לעומת זאת, תוארה כילדה שקטה וממושמעת. אפילו כתינוקת, היא היתה שקטה ונוחה. כאשר בוצעה הערכה מעמיקה יותר, האם יכלה לאתר אמונות שליליות, רגשות, ותחושות גוף המיוחסות להתנהגויות הילדה. האם ציינה שהיא חשה חסרת רסן ושהיא אינה טובה דיה. ההיסטוריה שלה גילתה חוויות של הפרדות מהוריה הביולוגיים, דחייה והזנחה מהוריה המאמצים. ניתן לראות כיצד הטמפרמנט של הילדה הצעירה היווה אקטיבציה של רשתות הזיכרון אצל האם, שהכילו את המידע אודות חוויות הקשרות שליליות ולא מעובדות. כאשר האם נתבקשה לתאר את תגובותיה לילדה בארועי התפרצות, היא ציינה שלעיתים היא הפליאה מכות, צעקה, או נעלה את עצמה בחדרה בעוד הילדה צורחת בחוץ. הטראומה של האם ערפלה את יכולתה להיות מותאמת (attuned) לצרכי הילדה ולהגיב בהתאם. צרכי הילדה והתנהגויותיה קיבלו מבט, פרוש וחוויה דרך העדשות של זכרונות לא מעובדים. הילדה הבכורה לא הזמינה את האם לתגובות שכאלה מכיון שהטמפרמנט הנח שלה לא היווה טריגר לזכרונות האם.

יתרה מכך, עולה כי תגובות הוריות שיוצרות קשיי ויסות אצל הילד הינן קשורות ליכולת ההורים לשקף ולתת משמעות לעולמו הפנימי של הילד. מחקרים אודות "תובנה אמהית" (maternal insightfulness) מספרים כי יכולת זו קשורה להורות רגישה והקשרות בטוחה. פונגי קרא ליכולת הזו “the caregiver’s capacity to hold the child’s mind in mind”. גם יכולת זו משפעת מרשתות זיכרון. אקטיבציה של רשתות זכרון שליליות מפריעות ליכולת ההורית להבין ולהדהד את המיינד של התינוק. הפרשנות השלילית יוצרת נרטיב שלילי ואלו משפיעים לרעה על התגובות ההוריות. במחקר אורך נמצא שההבנה פסיכולוגית של ההורה אודות התינוק היווה מנבא חזק אודות איכות הטיפול ההורי. שני משתנים מצאו כמשמעותיים ביותר: היכולת של ההורה להבין ולתפוס את הילד כישות נפרדת, והיכולת לתפוס את התינוק כזקוק לטיפול.

הבט נוסף ששווה חקירה הוא ההשפעה של חשיפת ילדים ותינוקות לייצוגי-עצמי מבלבלים. התנהגויות לא קוהרניות, שאינן מותאמות סיטואציה ולא מאורגנות עלולות להיות מופעלות גם כן על ידי אקטיבציה של רשתות זיכרון לא מעובדות של ההורה. כל עוד אין אינטגרציה אצל ההורה, הילד עלול לפתח מנגנוני פיצול להתמודדות.

בהתבסס על הנקודות לעיל, עולה חשיבות העל של עבודה עם מטפלים והורים של ילדים עם הקשרות לא בטוחה, דיסוציאציה וטראומה. עולה כי קריטי למצוא דרך לסיע להורים לפתח יכולות המקושרות עם הביטחון בהקשרות: מנטליזציה (mentalization), מחשבות נפשיות (mindmindedness), ,תודעה (mindsight), תובנה (insightfulness) וניטור מטה-קוגנטיבי (metacognitive monitoring abilities).

ניתן לסכם כי הקוהרנטיות של ההורים ביחס לחוויות ההקשרות שלהם עצמם מזין באופן ישיר את מידת הקוהרנטיות בנרטיב אודות עולמו הפנימי של ילדם. על מנת לקדם את יכולת ההורים, תובנה, אמפתיה וקוהרנטיות, ההורה זקוק לעיבוד ואינטגרציה אדפטיביות של חוויות ההקשרות, טראומות ואבדנים בחייו.

אחת המטרות העיקריות בתרפית EMDR היא לעודד אינטגרציה וסינטזה של מערכות מוחיות. בפיתוח רמות גבוהות יותר של אינטגרציה וקבלה עצמית, אנו יכולים גם לקבל את האחר ולהדהד אותו. "הדהוד דורש נפרדות. כשאנחנו יודעים מי אנחנו, ניתן להתחבר לאחר." לדברי סיגל (2010). כמצוין לעיל, הורים אשר יש להם תודעה, אבל חסרי יציבות- יוכלו להמשיג נפרדות, אך יתקשו ליצור קשר עם ילדיהם. כתוצאה מכך יעודדו עצמאות טרם זמנה. הורים אחרים יתקשו ליצור נפרדות כך שהתוצאה תהיה קשר סמביוטי ומעורבב.

לאור כל זאת ברור כי קריטי לטפל בהורים של ילדים החווים טראומה בתוך הקשר ההורי. השאלה היא כיצד ניתן לעשות זאת באמצעות EMDR?

למרות שישנו דגש על העבודה עם הורים בשלב ההכנה, במקרה זה עליו להמשך לאורך כל שמונת שלבי הטיפול ב EMDR. סטביליזציה של ההורה והמערכת המשפחתית מרחיבה את תחושת הביטחון, הכלה וויסות של הילד. ניתן לקדם שינויים באינטראקציות הפגועות במשפחה בתוך השלבים השונים של התרפיה ב EMDR. הורים מגיעים עם תפיסות ורעיונות קודמים על טיפול והמעורבות שלהם בתהליך. ישנם הורים שמוכנים לסדר את החדר, וכאלו שרק רוצים לנקות שולחן. בהתחשב בכך, יש להבהיר את הציפיות והחוזה עם תחילת הטיפול. רמת ההשתתפות יכולה להשתנות בהתאם לצרכים של הילד ומוכנות ההורים להיות שותפים פעילים בתהליך. בגישה מכבדת ואכפתית, הקליאני יכול לקדם השתתפות ואחריות הורית. חשוב גם לשוחח ולהבהיר מי המטופל העיקרי: ההורה או הילד. יש לתת את כל המידע לקראת הסכמה מדעת, כולל מעורבות של קלינאי נוסף שידריך את ההורים. במקרה כזה, יש גם לוודא תקשורת הדוקה בין המטפלים.

על מנת לשנות אינטראקציות לא אדפטיביות, ישנם הורים שיזקקו לפסיכואדוקציה בלבד. הורים אחרים יצטרכו גם לעבוד על שיפור יכולתם לוויסות. לתוצאות טובות ביותר, רוב ההורים של ילדים דיסוציאטיביים ועם הקשרות לא-בטוחה יצטרכו לעבור עיבוד של רשתות הזיכרון הנוגעות לטראומות ופגיעות שממשיכות לטשטש את תפיסתם ולהשפיע על תגובותיהם לילד. כל עוד ההורה ממשיך להדגים מודל מבלבל של התיחסות, הדבר יקשה על האינטגרציה של רשתות הזכרון של הילד.

בשלב הראשון בפרוטוקול ה- EMDR, ה-* Adult Attachment Interview) AAI) מהווה כלי חזק למטפלי EMDR בעבודה עם טראומה. אם הורים אינם יכולים לעודד הקשרות בטוחה עקב חוסר פניות, עמדה מבטלת או ענינים לא פתורים, העבודה עם הילד עלולה להאט/ להפגע. בהתחשב בכך שהעברה של AAI אורך בין 60-90 דקות, הוא יכול בקלות להוות חלק מלקיחת ההיסטוריה. השאלון יכול לחסוך זמן יקר ומאמץ להבהיר דפוסי הקשרות הורה-ילד, ויחסם אל עמדות וחוויות ההקשרות של ההורה עצמו*. 

ההחלטה לגבי מתי וכמה לשתף את ההורים בטיפול אינה פשוטה. בדרך כלל, כאשר ילדים מבטאים סימפטומים או יש להם קושי בחיבור עם טראומה, משבר או כאוס שמקורו ביחס עם ההורה, מומלץ לערב את ההורים כמה שיותר, וחשוב לתת כבוד והערכה לבחירה של ההורה להשתתף באחד מרמות ההשתתפות (שיתוארו להלן). יחד עם זאת, יש לשוחח עם ההורים אודות רווחים ובורות של השתתפות לעומת המנעות. מידע זה יאפשר להורה לקבל החלטה מודעת לגבי השלכות לטווח קצר וארוך.

 

שלב 1: פסיכואדוקציה

ניתן לייצר בסיס איתן לטיפול על ידי סיוע להורים להבין לעומק את תפקידם בשימוש במודל ה AIP, תאורית הקשרות, תאורית ויסות, ונוירוביולוגיה בין-אישית. חשוב לתת את המידע באופן פשוט להבנה. ניתן להעזר בדימויים ומטאפורות כדי לפשט. חשוב להדגיש שמטאפורות הם גם שפת ההמיספרה הימנית. כאשר משמרים את המטרה של סיוע להורים בהעמקה והבהרה לגבי תפקידם, הדבר יסייע למטפל למצוא את הדרך הטובה ביותר להעברת המידע. לעומת זאת, ישנם הורים שיעדיפו לקבל את המידע באופן עובדתי וליניארי. במקרה זה עדיף לתת חומר קריאה עדכני.

דימוי המראה: הבנת מושגי יסוד בתאורית הקשרות ו AIP

הדימוי הזה נועד לסייע להורים בהבנה כיצד תחושת העצמי של הילד אינה מתפתחת בבידוד, אלא דרך אינטראסציות חוזרות ונשנות עם דמויות הקשרות משמעותיות. הדימוי עוזר להורים להיות מודעים לשיח הדיאדי עם ילדיהם וכיצד הוא משפיע לטובה או לרעה על יצירת רשתות הזיכרון.

"כשאנחנו באים לעולם, יש לנו מח, גוף ומערכת עצבית המוכנה להתעצב על ידי חוויות ואוירה. בעת הלידה, יש לנו את כל המרכיבים כדי לייצר תחושת עצמי, וזקוקים לחוויות מהקרובים אלינו כדי ליצור ולפתח תחושה מודעת של העצמי, כי הוא עדיין לא קיים. זה כמו הורה שיש לו מראה מקדימה, ואנחנו יכולים לראות את ההשתקפות של העצמי דרך המראה" בשלב זה ניתן להניח מראה מול ההורה. "בדרך המראה, אנחנו לומדים אם אנחנו טובים או רעים, אהובים או ל. המילים של ההורים, מעשיהם, העמדות שלהם, הבעות הפנים, נוכחות או העדרות- משקפים מי אנחנו את ערכנו. כל חוויה נחרטת במוחו של התינוק וגם במוחו של ההורה. חוויות המראה הללו יוצרים "תקיות" במוח הילד שמכילות את כל המידע אודות העצמי, ההורה, והעולם. התיקיות בדרך כלל נעולות, אלא אם כן משהו או מישהו בסביבה פותח אותם. כשהתקיות נפתחות או מופעלות, כל הרגשות, תחושות הגוף ואמונה על עצמנו גם כן מופעלות. זה גורם לנו לחוש רגשות, לחשוב מחשבות ולחוש תחושות בזמן הווה כאשר משהו מזכיר חוויות שהיו בעבר עם דמויות משמעותיות.

במילים אחרות, העבר יכול להמשיך וליצור איך שאנחנו מגיבים להווה, וגם משפיע על יצירת העתיד. לאור זאת, קחו דקה רק לשים לב מה הילד.ה שלכם רואה על המראה שלו.ה באופן יומיומי. האם אתם יכולים לחשוב מה אתם אומרים או משדרים ללא מילים? מה לדעתכם ילד.ת.כם צריך.ה לראות, לחוש, או לשמוע אודות עצמו.ה? מה הופנם אצלו.ה לגבי עצמו.ה, עליכם, על העולם?"

כך ניתן לשוחח אודות התנהגויות שמעודדות הקשות, ולחילופין- כאלו שמעודדות המנעות, בלבול, ודפוסים חרדתיים ולא מווסתים. גם הורים שמסוגלים ליצר הקשרות בטוחה בילדיהם עלולים היו לחוות טראומה בילדותם, ובעזרת עבודה זו יתכן שיגלו זכרונות שעלולים להיות מופעלים בהתנהגויות של הילד בעתיד. לכן חשוב ביותר להביא למודעות ההורים את מערכת הזכרונות ויחסי הגומלין עם התנהלותם ההורית.

אחד המרכיבים של דיאדות בטוחות הוא היכולת של ההורה לתקן קרעים היכולת של ההורה להתכוונן מחדש

 

ללמד את ההורים להיות הורים מזוית הראיה של ה AIP

רוב ההורים מביאים את ילדיהם לטיפול עם החזון לשנות אותם. השאלה המנחה היא "כיצד אוכל לשנות את הילד?" אך אנו מציעים ששאלת ההורים תהיה: "איך אנחנו יכולים להבין את הילד ואת צרכיו?" יש להניע את ההורה לעמדה סקרנית, עם מוטיבציה להכיר את ילדו לעומק. הורים עם קשיי ויסות נוטים להגיב בהתנתקות או התפרצות, ובכך מגבירים את התרחקות הילד מההורה. מפתח להתפתחות מיטיבה גם כשהילד כבר רכש דפוסי הקשרות בעייתיים, היא היכולת להשאר נוכח ולהגיב בהדהוד אוהב ומכיל, יחד עם גבולות מתאימים. יש להסביר להורים כי תגובות של ניתוק/התפרצות יוצרות תפיסת המבוגר כמסוכן, ומעוררות את מנגנוני ההשרדות של הילד לבריחה/לחימה. אך הילד שאינו מסוגל באמת להמלט מה"סכנה", עלול להכנע ואולי אף להכנס לסוג של טרנס על רצף הדיסוסיאציה.

הורים זקוקים ללמוד שילדם אינו רע, מרושע, או פגוע- כפי שהורים נואשים נוטים להאמין, ובמקום זאת עליהם ללמוד לזהות את כאב הילד.

הנושא רלוונטי להורים ביולוגיים עם דפוסים לא בטוחים, ולהורים מאמצים לאחר שהילד היה במשפה עם הורים לא אדפטיביים. חשוב מאד לחשוב על תזמון מתאים לשיתוף ההורים, ולהציג את המידע באופן לא מאשים, אלא נוטל אחריות בלבד.

חשוב ללמד את ההורים דרכי שיח שגורמים לילד לחוש שרואים, שומעים ומרגישים אותו. אם הילד שמח, ניתן לשקף את החוויה באמירה "אני רואה שכשאבא אמר לך לשחק עם כלי הרכב, העיניים שלך גדלו והאירו, ומיד נדלק בפניך חיוך גדול. אני יכול.ה לראות איך משחק במכוניות עם אבא עושה אותך ממש שמח.ה. האם הנך שם לב לכך?" דוגמא נוספת היא שיקוף של ביטוי תחושה שלילית, ולאחריו אמירה של "אני כאן איתך. נוכל לעשות דברים ביחד שיעזרו לרגשות העצובים". ישנם הורים שיתקשו מאד בשיקוף הילד, ולא יצליחו לעשות זאת לפני תהליך אינטגרציה של חוויותיהם האישיות בילדות.


שלב 2: וויסות עצמי

מטרה חשובה של שלב ההכנה ב EMDR הוא סיוע להורים בפיתוח יכולתם לווסת את עצמם ואת ילדם. אינטראקציות של הורה-ילד מייצרות הקשרות בטוחה, נוטעים את תחושת הסינכרון והיכולת לתקן במידת הצורך, ובכך מפתחים יכולת וויסות עצמי. אך ילדים הגדים באוירה רווית מתח מפתחים קושי בוויסות רגשי. אם הילד ממשיך באופן עקבי להיות באינטראקציה עם מבוגר לא מווסת, העתיד לא יהיה מזהיר. במקרים אלו, יש לעבוד באופן ישיר עם ההורה. יש לעבות משאבים קיימים, לפתח משאבים חדשים, ולסייע להורים להשתמש במשאבים אלו בנוכחות הילד. ניתן ללמד את ההורה מיומנויות הרפיה: קרקוע, גבולות, קשיבות, מקום בטוח, ופיתוח משאבים (RDI). ניתן גם לפתח מיומנויות התכווננות (attunement), אמפטיה, קשר רגשי, שיח רגשי, ורפלקציה.

פרוט מיומנויות הרפיה: ניתן ללמד את הרפית קרן האור, כווץ והרפית שרירים (ג'ייקובסון), דמיון מודרך למציאת מקום בטוח ונעים. ניתן להמליץ להורים להשתתף בקורס יוגה, ומומלץ לעודד אותם לבצע פעילות גופנית יום-יומית.

ישנה חשיבות לפיתוח מיומנות של הצבת גבולות: על ההורים ללמוד להכיר את גבולותיהם ולכבד את גבולות האחר, לפני הציפייה שהילד יעשה זאת. הדבר אינו מובן מאליו אצל הורים שחוו טראומות הקשרות בעברם. יתכן ותהיה נטיה לחודרנות, או התנתקות וחוסר עניין. הילד עלול לחוות את ההורה פעם כך ופעם כך. לכן חשוב ללמד את ההורים בשלב ההכנה אודות היכולת שלהם לחוש גבולות אישיים: דפוסים ונטיות לגבי עצמם ובתגובה לילדיהם. למשל, נער בן 12 עם התפרצויות זעם מול האמא סיפר שהוא חש חנוק מגילויי החיבה של אימו. המטפלת ביקשה מהאם להתמקד על הרגע שבו חשה תשוקה לנשק את בנה, יחד עם שימת לב לגבי הצרכים של הבן. האם הגיבה שבעצם, היא זו שהיתה זקוקה לחיבוק.

פיתוח משאבים: השימוש במקום בטוח ורגוע ופרוטוקולים של RDI יכולים לסיע להורה להרחיב את יכולת ההכלה וויסות, גם מול התנהגויות מאתגרות של הילד. מובן מאליו שלפני תחילת ה RDI, חשוב לזהות אם יש אלימות של ההורה כלפי הילד, ולדאוג ראשית כל לבטחון הילד. עבור הורים עם קשיים בויסות רגשי, יש לוודא סטביליזציה מתאימה לפני איתור הטריגרים. בנוסף, יש לבצע הערכה של דיסוסיאציה לפני ביצוא RDI ועיבוד טראומות. אם ישנו מרכיב טראומתי משמעותי, מומלץ להפנות למטפל EMDR נוסף, שיעבוד עם ההורה על הטראומה שלו.ה וישמור על קשר רצוף עם המטפל של הילד.

 

שלב 3: עיבוד זכרונות ואינטגרציה

לעיתים הורים עושים שיקול שהמעורבות שלהם בשלבים מתקדמים של הטיפול עלול להאריך ולייקר את עלות הטיפול. אך בפועל, כאשר לא נותנים טיפול מיטבי, העלות גבוהה יותר בטווח הארוך. על המטפל להדגיש את גמישות המח של הילד וחשיבות ההתערבות המוקדמת עבור בריאותו הנפשית והמנטלית של הילד.

רמת התערבות זו חשובה במיוחד אצל ילדים דיסוציאטיביים. זאת מכיון שהנתיב לפיצול נובע מהקשרות לא מאורגנת. לכן רמת השותפות של ההורים בשלב העיבוד כוללת סיוע להורה לשמר רמה מספקת של הכלה רגשית וסטביליזציה. חשוב לנטר חוויות דיסוציאטיביות ושהמטפל ישאר בטווח המסוגלות המקצועית שלו בתחום. מומלץ שיעבדו עם מטפל בנפרד מהמטפל של הילד, תוך שמירת קשר רצוף בין השניים. כמובן שיש להכיר את החוק לגבי טיפול בהורים, ולבקש חתימה של הסכמה מדעת לגבי שיתוף במידע.

גם כאן, חשוב ביותר לגייס את ההורה ממקום סקרני שמעונין להכיר את הילד. ניתן להזמין את ההורים להיות שותפים למחקר, לעשות "עבודת בילוש" להכרת ההורה, הילד, והדינמיקה הגלויה והנסתרת ביניהם.

 

 _____________________________________________________

**ד"ר שפרה וולגלרנטר, פסיכולוגית קלינית-שיקומית, בתהליך הסמכה לEMDR (הכשרה בגנרי + ילדים לבל 2). עובדת בבי"ח שיקומי לילדים אלי"ן ובקליניקה פרטית בירושלים
smw.wohl@gmail.com

קישור לפרוטוקול AAI: http://www.psychology.sunysb.edu/attachment/measures/content/aai_interview.pdf

נבנה באמצעות מערכת דפי הנחיתה של רב מסר

.