Application of EMDR Therapy for Borderline Personality Disorder

Dolores Mosquera. Andrew M. Leeds. Anabel Gonzales

תורגם וסוכם על ידי מרב רייף ממן*

 

אטיולוגיה של BPD- (הפרעת אישיות גבולית)

בדרך כלל מטופלי BPD בעלי סיגנון היקשרות חרדתי ( unresolved and fearful ) ובעלי קושי בויסות רגשי. על כן, לעיתים קרובות יש להשתמש גם בתרופות לטיפול בהפרעה. נמצא במחקרים קשר בין BPD וPTSD, התעללות בילדות, וטראומות במשפחה וביחסים. כמו כן, נמצא שיש מרכיב גנטי שמקושר להתפתחות BPD. לסובלים מ BPD יש סבירות גבוהה לסבול מדיסאוציאציה וחשוב לאבחן זאת.

ישנן 3 תתי קבוצות של BPD - האבחנה בניהן חשובה לתיכנון הטיפול

• תת קבוצה ביולוגית- שהמרכיב הביולוגי חזק אצלם -סובלים מחוסר ויסות ורגשות עזים.
• תת קבוצה היקשרות- סובלים מבעיות היקשרות מוקדמות.
• תת קבוצה דיסואציטיבית- הסובלים מהיקשרות לא מאורגנת, טראומות ומרכיבים דיסאוציאטיבים.

ההמלצות במאמר מתייחסות לסוגי 1ו2. המטופלים מתת קבוצה 1 יצטרכו יותר עזרה מתרופות, אימון בויסות רגשי וטיפול בשימוש בסמיים ואלכוהול. יש לקוחות שיוכלו להיתרם מעבודת EMDR לעיבוד זיכרונות טראומטים כבר בשלב ראשוני של הטיפול. התגובה של במטופל למקום בטוח וRDI הם לא הקרטריונים היחידים להחלטה.

שלב 1-לקיחת היסטוריה-

מטופלים עם BPD לא יחשפו את טראומות הילדות שלהם אם לא יפנו אליהם בעדינות. הם יבחרו להביא לטיפול יותר את תחושות החרדה דיכאון וקשיים בן אישיים. ה FECS[2] הוא כלי מומלץ העוזר לחשוף נושאים שהמטופל לא חווה אותם כבעייתים או בשל בושה או צורך לגונן על פרטיות המשפחה שלו בוחר לא לחשוף. יש לאסוף מידע בעדינות. יש להשתמש בכלי כראיון ולמלא אותו לאורך כמה פגישות ברגישות ותמיכה במטופל. יש לשים לב אך לקיחת ההיסטוריה משפיעה על המטופל ובמידת הצורך להתמקד במיומניות ויסות ויכולת הכלה של הטופל. חשוב שהמטפלים יהיו כאלה המסוגלים ליצור קשר טוב ובעלי ידע בהפרעה ובמודל AIP.

שלב 2 הכנה וייצוב

בעבודה עם BPD יש צורך להתמודד עם רגשות עזים בהעברה ועברה נגדית.

יחיסים תרפוייטים- מאתגר לבנות יחסים תומכים וwell bounded אם מטופלים אלו. עלולים לעלות רגשות חזקים בעברה נגדית. יש לשים לב ולעבוד על זה.

התערבות פסיכוחינוכי- על הגנות, פתרון בעיות, רגשות, צרכים, וטיפול עצמי חשוב על מנת שמטופל יבין את הקשיים שלו ולפיתח משאבים. כדאי להשתמש בהתערבות זו לאורך כול הטיפול ולא רק בהתחלתו. במקרים מסויימים עבודה על זכרונות טראומטיים בשלב מוקדם יכול לעזור מאוד לייצוב.

בשלב 1 חשוב לתת אינפורמציה על היקשרות בריאה. ובשלב 4-7 חשוב לתת דגש על טיפול עצמי.

עבודה על טיפול עצמי- self care למטופלים עם BPD אין הרגלי טיפול עצמי טובים. הם נוטים להתמקד יותר בהערכה חיצונית וסיפוק מידי. יש להם קושי לשאת אפקט חיובי וקושי לבקש עזרה-הם נעים מתלותיות קצונית למצב בו לא מאפשרים לאחר לעזור להם. יש להם דיאלוג פניימי שלילי ויש להם התנהגות פגיעה עצמית. יש להשתמש בRDI וטיפול בפונקציות יום יומיות כגון ויסות שינה,אימון ,אכילה סדירה, אי שימוש בחומרים ממכרים תמיכה חברתית ויציבות כלכלית . אפשר לבחון תגובה של מטופל לאפקט חיובי על ידי RDI (resource development and installation)

התמודדות עם דחף לפגיעה עצמית ואיומי התאבדות- קשורים לחוסר ויסות רגשי, חוסר שמירה על טיפול עצמי אשמה לא מעוברת, ונושאים של יחסים. ההתערבות צריכה להיבחר לפי הקושי של המטופל. מטופל שמתקשה להתמודד עם בעיות יומייומיות יש לעשות התערבות משפחתית בשביל ליצור יותר תמיכה. במקרים אחרים, חשוב לטפח טיפול עצמי וגבולות חזקים בשביל להפחית תלותיות והתמקדות במשאבים שלהם. מטופל עם קושי בויסות ריגשי יתרם מהתערבות פסיכוחינוכי. מטופלים הסובלים מאשמה - יהיה נכון לחפש זיכרון שמחובר לNC של אשמה. ואז המטרה היא לא התנהגות הפגיעה עצמה אלא האירוע שגרם לתחושת אשמה הגדולה. יחסי המטפל צריכים להיות מחזקים תומכים עם קשר טוב. המטופל צריך לקחת אחריות על ההתנהגות שלו.

פיתוח יכולת לויסות ריגשי- למטופלי BPD רגשות עוצמתיים. הם נוטים להרגיש שהם שלא יכולים לשלוט בהם או שמפתחים רגשות מישניים בעקבותיהם- למשל הופכים עצבניים כי מרגישים עצבות. יש מצבים שהם יכולים לשאת קשת רחבה של רגשות אך רגש מסויים לא מסוגלים לשאת. הם צריכים ללמוד לקבל את רגשותיהם וללמוד מה מעורר אותם. חשוב לעשות התערובת פסיכוחינוכית על רגשות על מנת שיבינו שכאשר הם כועסים או פגועים הם לא פגומים או רעים. חשוב שמוקדם בתהליך ילמדו להסתכל על רגשותיהם ולקבל פרספקטיבה מטה-קוגנטיבית על רגשות. מה שחשוב לקשב דואלי בEMDR. דוגמא להתערבות EMDR למטופלת שחשה אשמה עקב העצב שלה: "שמי לב האם משהו משתנה אם תתסתכלי על העצב שלך ללא שיפוטיות ואם קבלה" ואז שימוש ב BLS..במשך כמה סטים.

מטופלים שמדווחים על פחד מתגובה של אחרים נוטים לאגור רגשות עד שהם מתפוצצים ועל כן לא מומלץ לעבוד איתם על יכולת הכלת רגושת אלא על פעיולויות מסיחות. חיפוש ויסות חיצוני צריך לההפך ללימוד ויסות עצמי- דיאלוג פנימי, שינוי מוקד של קשב, לקבל רגשות ללא שיפוטות ובחמלה ולשים גבולות ביחסים. במקרים מסויימים ויסות עצמי טוב יכול להיות עיבוד חווית טראומה בא המטופל חווה עצמו לא נראה שלא איכפת ממנו או שאין לו למי ללכת לתמיכה או הגנה.

עבודה על הגנות – חשוב לא להתעמת עם הגנות ולא לקיים עיבוד בכוח אלא בהדרגתיות בצורה שהלוקח יכול לשאת. יש להשתמש בהתערובת פסיכוחינוכית על הגנות להבין את הפונקציונליות שלהם. לפעמים לעבד אותם בEMDR. כמטרת הווה.

עבודה על ניפרדות- בד"רכ למטופלים עם BPD יש חוסר בניפרדות של העצמי. תפיסת העצמי מכילה שילוב של רגשות של העצמי ושל אחרים. יש פרצדורות ספציפיות של EMDR לעבודה על ניפרדות למשל:

Litt, B. (2007). The child as identified patient: Integrating

contextual therapy and EMDR. In F. Shapiro, F. W.

Kaslow, & L. Maxfield (Eds.), Handbook of EMDR and family therapy processes (pp. 306–324). Hoboken, NJ: Wiley.

 

עבודה על חלקים דיסאוציאטיבים- חשוב לחקור נוכחות של חלקים דסאוציאטיבים לבניית תוכנית טיפול ולפיתוח יכולת רפלקטיבית אצל המטופלים ומטה קוגניציה.

שלבים 3-7

מומלץ לא להתחיל בעיבוד זיכרון קשה ביותר או מוקדם אלא לבחור תגובות ריגשיות לארועי הווה. יש לשים לב לא להיות זהירים מידי או לוחצים מידי בעיבוד מטרות.

קביעת הקצב של העיבוד- ניתן לבחון התאמה לEMDR על ידי עיבוד קצר ולא שלם של אלמנטים שלילים מצב לא נוח בסיטואציית יומיומי או זיכרון שמציק מעט מהעבר הקרוב. חשוב לחזור למטרה כול כמה סטים של BLS. יש לעצור עיבוד כאשר המוטרדות עולה אפילו מעט או כאשר עולה תובנה. המבחן צריך להערכך מספר דקות. מבחן זה יכול להיות מוצג ללקוח כבחינה לבדיקת האפקט של הBLS. יש להציג ללקוח את התוצאות השונות למבחן זה- התוצאות יכולות להיות חיוביות ושליליות, יכול לעורר זיכורנות, לעזור להחליט אם להתשתמש בEMDR בשלב מוקד של הטיפול או לחוכות לשלב מאוחר יותר.

בחירת מטרות- כאשר יש זיכרונות ששהגנות לא מאפשרים עיבוד ישיר שלהם בשל חרדה הגנתית, החרדה הגנתית והימנעות יהיו מטרות עיבוד עד שפחד נפתר ומתפתחת סיבולת לאפקט.

קביעת המוכנות- בעבר היו קרטריונים שמרניים יותר בכדי להתחיל לעבוד עם emdr. היו משתמשים בכול מיני הכנות לפני עיבוד emdr. כיום הגישה שעיבוד מוגבל של בטראומה יכול לעזור לויסות ויצוב המטופל . מטופלים BPD מגוונים ועל כן המטפלים צריכים להתשמש בהתערביות בזהירות ולבחון השפעותיהם בפגישות ובניהם. לבדוק שהוא טולרנטי להתערבות והופך ליציב יותר.

תוכנית טיפול בBPD-

יש 5 אפשריות בסיסיות להתערבות מהנגישות והטולרנטיות לקשות יותר להתמודדות .

• שימוש בהתערבות פסיכוחינוכי וRDI.- כאשר המטופלים זקוקים להכנה ספציפית ולא מוכנים לעיבוד של אלמנטים לא מתפקדים.
• חשיפה לBLS על אלמנטים לא מתפקדים באופן מוגבל. כבחינה מסוגלות המטופל לעיבוד. כגון תחושות לא נעימות וקשיים אך לא סיטואציות יומיומיות מאתגרות.
• עיבוד אלמנטים הגנתייים. זה שונה מעיבוד של רשת זיכרון מלאה. דוגמאות: עיבוד דחף לברוח " defensive urges to avoid"" , דחף קומפלסיבי מטריד. או חומר של העברה.
• עיבוד מטרות הווה-כאשר המטפל מחליט שהמטופל לא מוכן לעיבוד אירועי עבר. אבל מוכן לעיבוד
• עיבוד זכרונות עבר- זכרונות שקשורים לסימפטומים בהווה

תכנון טיפול-

אם יש התנהגות מסוכנת וDECOMPENSATING . יש לעזור בייצוב. מטרות שמקושרות לסימפטומים. יש לעבוד קודם על סימפטומים של פגיעה עצמית, אגרסיה, התנהגות מסכנת ואי ספיקה (DECOMPENSATING) אם לא מסוגל לעבוד על מטרות עבר יש לעבוד על מטרות הווה שמהוות טריגר.

כאשר יש זיכרונות מחשבות או אמנות חודרניים- קודם לעבוד על זיכורנות חודרניים. לעיתים קרובות נסיון לעבד חומר אחר יהיה בלתי אפשרי כול עוד יש זכרונות חודרניים.

כאשר אין את התנהגות מסכנת או זיכרונות חודרניים.-לעבוד על פי היכולת של המטופל על זיכרונות עבר. יש לבחור זיכרון שקשור למצוקה של המטופל - שהמטופל רואה כקשור. כאשר אין הסכמה בין מטפל למטופל או שהמטופל לא יכול או לא רוצה לעבוד על הזיכרון שהמטפל הציעה יש לבחור זיכרון שמטופל בוחר. כאשר המטופל לא מתחבר לזיכרון עבר או סובל מאמנזיה דיסאוציאטיבית יש לבחור מטרות הווה. בעבודה עם BPT- יוכל להיות שהסיבולת (טולורנטית) נפגעת בעיבוד ועל כן יש לשמור על טווח אסוציאציות מוגבל כאשר עולה חומר מקושר יש להחזיר מטרה. אם המטפל חושב שהמטופל מסוגל להמשיך בעיבוד אפשר להמשיך רק אחרי בקשת רשות מהמטופל וכול עוד העיבוד ממשיך להיות ניסבל.

כאשר הזיכרונות שעולים בלתי נסבלים:

• שים אותם בצד.
• עוזר למטופל להתייצב-להתקעקע.
• להמשיך עם מטרה נוכחית רק עם הלקוח מסכים. על המטפל להיות ער לכול סימן של אי נוחות.

מטופלים עם דיסוציאיציה פחות מודעים לתחושות שלהם ועל כן המטפל צריך להיות ער ללקוח ולסימנים שלו ואם יש צורך להפסיק. אוסר לכפות המשך עיבוד ויש לבדוק שהמטופל מסוגל להמשיך.

המטופל מסוגל לעבוד על אירועי עבר טראומטיים כאשר:

• המטופל יציב וחזק מספיק להתמודדת עם זכרונות טראומתים.
• אין הגנות או אמנזיה דיסאוציאטיבית.
• נעשה בחינה ראשונה של שימוש בBLS

מומלץ להתשמש בגישה עדינה בעיבוד.

התאמות בשלב הASSESSMENT (שלב 3)

יש להמשיך להיות ערני וזהיר גם בשלב 3. לסובלים מBPD יש נטיה להמון אמונות שליליות על עצמם. לכן קשה להם לבחור NC אחד בשלב 3. חשוב למטליזציה שלהם להבין שהתפיסה העצמית שלהם מושפעת מאירועים ספציפים. אך אם הם מוצפים ממציאת הNC צריך לעזור להם להתמקד באחד תוך הבנה והכלה את הקושי. חשוב להיזהר לא לתת למטופל NC מוכן. יש להשתמש באינופורמציה פסכוחינוכית ולהדגים חשיבה רפלקטיבית. מטופלים אלו יכולים להתקשות מאוד למצוא PC אך חשוב למצוא כזה אחרת העיבוד לא יקושר לרשת זיכרונות חיובית. במקרים מסויימים יש לעבוד על טולורנטיות לאפקט חיובי. לעיתים יציעו PC אידיאלי ולא מצאותי וצריך למתן אותו. למשל: "אני יכול ללמוד לקבל את עצמי" במקום "אני אדם טוב".

התאמות לשלב העיבוד (שלב 4)

בניית מבנה (structure) כאשר יש אקטיבציה של התפזרות- חשוב במהלך העיבוד לשמור על מבנה. המטופלים מועדים לעשות אקטיבציה של התפזרות וכך לא מצליחים להתחבר לרשת זכרון חיובית כמו כן, יכולים לעלות הרבה זיכרונות שלילים עקב העיבוד המטרה .במצב כזה יש לחזור למטרה לאחר כול BLS. מומלץ לחזור למטרה ולשאול " מה שונה?-כדאי להימנע מתשובה- "אותו דבר"

שמשו בהרבה INTERWEAV – למטופלי BPD קיים מחסור בחוויות עבר אדפטיביות ועל כן הם מתקשים ליצור קשר עם רשת חיובית. זו הסיבה שיש צורך בשימוש ב INTERWEAV . השימוש הוא לשינוי חיובי של אמונות. כגון: "מה יכול עזור לך לחשוב על עצמך באופן יותר חיובי" או לעזור ללקוח לעשות מנטליזציה ורציונלזציה: " מה אתה מבין לגבי החוויה הזו עכשיו?" "למה אתה שם לב עכשיו שלא שמת לב מקודם?"

חקר רגשות משניים שמפריעים לעיבוד- רגש משני יכול להיות מופעל בשל שיפוטיות לאחר שעולה הרגש הראשי. למשל להרגיש אשמה על כך שאני כועס. האשמה יכול להפריע לאיבוד על ידי חסימת אסוציאציות לאחר BLS. אשמה גם יכולה להשפיע כסימפטומים סומטיים, דיבור מוגזם, עליה בחרדה או עליה האקטיבציה רגשית. במצב כזה יש לחזור כול פעם למטרה.

יש לשים לב לעליה בקונפליקט פנימי. כאפקט או פוביה דיסאוציאטיבית." מה עוד קורה לך עכשיו?"

להחזיר את המוח להגיון- "אל תשפוט שום דבר שעולה" "אתה באמת צריך את רגש זה עכשיו?" "הכעס שלך לא גרם לפוגע לפגוע בך ארשה לעצמך להרגיש את כול הרגשות."

חשיבות של הברית הטיפולית- במהלך העיבוד יש לשים שלב לסיוגיות התכווננות ויחסים. חשוב שהמטפלים יהיו מקורקעים, רגועים, מיוצבים ותומכים. וחשוב שיהיו יחסים חזקים עם המטופל. הINTERWEAV יכולים להיות לא יעילים אם אין ברית טובה בין מטפל למטופל.

סיום הפגישה- אין ללחוץ לסיים עיבוד עד סוף הפגישה. עדיף לעשות עבודה טובה ולא לסיים עיבוד.

יש לבדוק אקטיבציה רגשית וסומטית, לקיים התערבות של ויסות עצמי, קעקוע וסיכום הפגישה תוך מנטליזציה. יש לבצע אינסטלציה קצרה של הצהרות מטה קוגנטיביות. ולהציע ש"ב או טיפול עצמי.

אינסטלציה חלקית מוקדמת כדי לתמוך בשינוי ומנטליזציה- כאשר יציב אנסטלציה של 2-3 סטים של גירוי בלטרלי ללא VOC. ההצהרות צריכות להיות מציאותיות. דוגמה " יום אחד התגבר על זה"

הערכה- יש לבדוק חוויות מאז הפגשה האחרונה וגם את המטרה. יש לשמור על איזון בין עבודה על דברי יומיום מטרידים לבין המשך עבודה על המטרות שנבחרו בשל בנטיה של מטופלי BPD להתפזר.

 

                       _________________________________________________________________________________

*מרב רייף ממן- עובדת סוציאלית MSW ופסיכותרפיסטית מטפלת בילדים, נוער, מבוגרים ומדריכת הורים. מטפלת EMDR שלב 2