תיאור מיקרה – שימוש בפרוטוקול ה EMDR E-TEP או פרוטוקול הסנדוויץ, במסגרת פרוייקט "לא לבד"

מרב רייף ממן

 

להחליף טקסט

 

נגיף הקורנה הביא עמו משבר בריאותי ומשבר כלכלי, אך במקביל הביא משבר במערך בריאות הנפש שמסוכן לא פחות. קרוב למיליון מובטלים ומשפחות שלמות שקורסות הביאו אנשים רבים למשברים נפשיים קשים. לרוע מזלם של אותם אנשים, זמן ההמתנה הממוצע לקבלת טיפול נפשי במסגרת הפסיכולוגיה הציבורית עומד על בין שנה ל-16 חודשים. בהיעדר יכולת כלכלית לשלם למטפל במגזר הפרטי, אותם אנשים נותרים למעשה ללא יכולת לטפל בעצמם. אחת התעשיות שקרסו בתקופה זו, היא תעשיית התרבות והאירועים. לאחר שהבינו שמערך הפסיכולוגיה הציבורית אינו מסוגל לתת מענה לאנשיהם, החליטו נציגים מתוך התעשייה להקים את "לא לבד" – מערך בריאות נפש ייעודי, שאמור לתת מענה ל-180 אלף מאנשיהם שנותרו מחוסרי עבודה. קו הסיוע הייעודי פועל 24 שעות ביממה ולאחר השיחה הראשונית יועברו הפונים במקרה הצורך להמשך טיפול אישי, ללא תשלום, עם אחד מעשרות המטפלים והמטפלות שנרתמו למשימה. (גיל -עד, ה .2020)

 בחודש פברואר 2020 – ד"ר קרן מינץ מלחי וגב' ברורית לאוב ערכו הכשרה ללימוד פרוטוקול ה- E-TEP (הסנדוויץ) למטפלי EMDR, שהתנדבו במסגרת טראומה איד ישראל. בנסיון לערוך מחקר על הפרוטוקול המתנדבים התבקשו לערוך 5 מפגשים, הראשון של היכרות, אינטייק קצר ורשימת משאבים, 3 מפגשים קצת יותר ארוכים לעיבוד אפיזודת הקורונה ומפגש מסיים עם עבודת עתיד.. גם אני השתתפתי בהכשרה זו וביצעתי טיפול עם אשת תרבות דרך "לא לבד".

פרוטוקול ה EMDR E-TEP - נוצר כאדפטציה של פרוטוקול ה-R - TEP להתערבות קצרה ממוקדת וממושאבת באפיזודה/תקופה מוגדרת (כמו למשל תקופת הקורונה). אולם למעשה הפרוטוקול ניתן ליישום באופן הרבה יותר רחב גם לעיבוד מטרות או אירועי עבר, הווה ועתיד.כמו פרוטוקול ה-EMDR. הפרוטוקול נקרא גם ״הסנדוויץ״ כיוון שהוא מורכב משלושה חלקים: משאב פותח, עיבוד הטראומה ומשאב מסיים (לאוב, 2001). "אפקט הסנדוויץ" מפעיל תנועה דיאלקטית בין רשתות זיכרון של טראומה ורשתות אדפטיביות ומאיץ תהליכי עיבוד אינטגרטיביים. (Laub,Weiner,&Bender,2017) ישנם עוד מרכיבים בפרוטוקול התורמים לטרנספורמציה כמו העיבוד הממוקד והממושאב שנעשה על ידי מטפל נוכח ואקטיבי הנעזר בארבע אסטרטגיות
“Back to Base) "Back to Target) ובשזירות טיפוליות שונות כדי לקדם את תהליך העיבוד. ניתן להשתמש בפרוטוקול מספר פעמים, על פי הצורך. (Laub,B., Mintz,M,K. .2020)

תיאור מקרה

פגישה 1

לקיחת היסטוריה ,יצירת קשר טיפולי, רשימת משאבים, הסבר על EMDR .

רקע אודות המטופלת :

בר[1] בת 38 , נשואה ואם ל-2 ילדים. עובדת כעצמאית בתחום התרבות.

בשנה האחרונה הייתה פעילה בהפגנות של אנשי התרבות .

לאחר הסגר השני – ספגה פגיעה בעסק. אנשים רבים ביטלו עבודות שהזמינו ממנה.

בר מתארת שכ-3 חודשים לפני הפניה לטיפול, חלה ירידה בצב רוחה, הפכה חסרת מוטיבציה לעשייה, בוכה כל יום ומתקשה לקום בבוקר. היא מספרת כי חשה בודדה, נעלבת בקלות וישנו קושי בוויסות רגשי. לאורך השנה האחרונה התנדבה במענה טלפוני של "לא לבד" וסיפקה אוזן קשבת לחברים בעולם התרבות.

היסטוריה קצרה

בילדותה היו אירועים שבהם היא הרגישה לא מוגנת ובודדה עקב חוסר השגחה הורית מספקת.

עלתה לארץ בגיל 8. בגיל ביה"ס היסודי מצבה החברתי היה טוב אך נתקלה בקשיים חברתיים וחרמות בחטיבת הביניים. בגיל 22 חוותה תאונת דרכים טראומתית. כיום לא סובלת מתסמינים.

סבלה בעבר מהתקפי חרדה עקב לחץ בעבודה. הייתה בעבר בסוגים שונים של טיפולים רגשיים.

צפיות מהטיפול: רוצה לחוות עצמה יותר יציבה רגשית. פחות בלחץ וחרדה.

רשימת משאבים:

מוזיקה, ריצה, טיול על החוף, ילדים, ציור

חיזוק משאב אחד מהרשימה ע"י חיבוק פרפר.

פגישה 2:

תירגול ה- voo (תרגיל נשימה של פיטר לוין לאיזון רמות עוררות בעזרת ויברציות המשפיעות על, עצב הואגוס.

משאב פותח- סופ"ש עם אישתו. מהמשאב עולה תחושת ביטחון עצמי ,אמונה, צחוק ,אהבה, הערכה לחיים. תחושת רפיון שרירים בגוף והתרגשות.

חיפוש גוגל- חיפוש נקודת מצוקה לעיבוד.

נקודת מצוקה: רואה בהפגנה של חברי תעשיית הבידור חבר טוב עצוב בצד.

NC- אני מיותרת (שכחו אותי. מתעלמים ממני)

PC- אני חזקה ** לא מבקשים VOC -בשלב זה

רגש- כאב, עצב

גוף- מתח ברגלים וידיים ( כמו תגובת לחימה - Fight)

SUD- 7

עיבוד ממוקד וממושאב

באסוציאציה הראשונה לעיבוד, עלה זיכרון של דודה של בר – אישה שלתפיסת בר חזקה, חכמה ועוצמתית. בר הביעה געגוע לדודה שנפטרה ועצב על כך שהיא לא כמוה.

שזירה דיאלקטית- אפשר להיות חזקה ועוצמתית ויחד עם זאת רגישה ועדינה.

לאחר שזירה זו, עלו תחושות של גאווה ומימוש עצמי- ואז השתמשתי באסטרטגיה הנקראת הצמדה (pairing)- באסטרטגיה זו המטפלת מצמידה אסוציאציות משמעותיות (חיוביות ושליליות) למטרה כדי להאיץ דיפרנציאציה בין עבר להוה וחיבורים אסוציאטיבים אדפטיביים.

לאחר ההצמדה חל גל של אסוציאציות חיוביות וממושאבות

הSUD ירד ל-4

כאשר נשאלה מה יכול לעזור לרמת המצוקה לרדת, בר ענתה, לשוחח עם החבר.

על כן , בצענו שזירה של עבודת דמיון. בקשתי מבר לדמיין את עצמה מדברת עם החבר- היא דמיינה את עצמה משוחחת איתו על החברות הטובה ביניהם ואותו עונה לה שהיא מקור לתמיכה וחוזק בשבילו מה שהוביל להקלה, התרגשות ועלייה של תחושות גוף ורגשות חיובים. נעשתה שוב הצמדה למטרה (נקודת המצוקה).מה שהוריד את רמת המצוקה

בסוף העיבוד המצוקה ירדה (SUD 2(

אינסטלציה המטופלת מבקשת להחליף PC ל- "מותר לי להיות מי שאני ועדיין להישאר אהובה"

VOC- -7

סריקת גוף

תובנה בעקבות העיבוד- השנה האחרונה הייתה משמעותית עבורה. בר הביאה עצמה לידי ביטוי בהפגנות והתנדבות ב"לא לבד". עכשיו לקראת החזרה לשגרה, עולה חשש שתחזור לעשות דברים "רגילים" שפחות ילהיבו אותה.

משאב מסיים נרטיבי- (מינץ מלחי 2020)השאוב מטפול נרטיבי משפחתי של מייקל וויט: "ועכשיו לסיום הייתי רוצה לשאול אותך האם יש ספור שתוכל/י לספר לי עליך, על כל ניסיון החיים שלך מהרגע שהגעת לעולם ועד היום...ספור שיכול ללמד אותי מדוע את/ה מסוגל/ת להתמודד עם הקושי שעבדנו עליו. ספור שישקף דברים שעשית... אתגרים שצלחת... הערכים והאמונות שלך... מה שיקר לליבך... השאיפות והתקוות שלך....?"

לפני שנתיים בנה היה במצב בריאותי לא טוב- היא הרגישה חזקה בהתמודדות עם המצב.

פגישה 3

*לפגישה זו בר הגיעה באיחור קל. היא הייתה מוטרדת בשל תאונה קלה שקרתה לה על כן השקענו זמן מה לוויסות. לאחר מכן המשכנו בעבודה עם הפרוטוקול.

תירגול voo

משאב פותח- הצליחה להצחיק שכנה חולת קורונה. עולה תחושת שלמות, אני עושה טוב. תחושה נעימה של קור ברגליים.- נקודת מצוקה- מחשבות טורדניות – על דברים שיש לעשות.

NC- אני לא עומדת בהתחייבויות שלי. אי אפשר לסמוך עלי -אני לא בשליטה.

PC- אני שולטת במצב.

רגש- לבד, מסכנות, אשמה.

גוף- כאב בבטן.

SUD- 9

עיבוד ממוקד וממושאב

באסוציאציות הראשונות של העיבוד עלו מחשבות על התאונה מהבוקר שגרמו לבר להבין שהמסר הוא – להוריד רגל מהגז ולדאוג לעצמה.

שזירה גופנית- כשעולה תחושה לא טובה בגוף – אני מבקשת ממנה לשים לב מה צד שמאל אומר לך?

בר מדמה שבצד שמאל קיימת דמות בוגרת שאומרת לה להפסיק לרצות אחרים ולעשות מה שהיא צריכה.

לאחר התערבות זו בר מעלה רעיונות כיצד להקל על עצמה כולל פניה לבקשת עזרה מבעלה.

*במהלך העיבוד עולה חוויות ילדות בה הרגישה לבד ולא מוגנת. בפרוטוקול הסנדוויץ, בניגוד ל-R-TEP מאפשרים יותר אסוציאציות החורגות מהאפיזודה על פי שקול קליני של המטפלת של תהליך ולא תוכן.

שיח חלקים בין הילדה הפנימית המפוחדת שחשה לבד לבין הבוגרת שמשרה עליה ביטחון ותחושת מוגנות.

SUD בסוף המפגש—5

משאב מסיים (על פי מעטפת החיבור למשאבים)

סיטואציה שבעלה עזר לה בעבודה- תחושה של אהבה והערכה- לא לבד.

פגישה 4

** כמו ב-R-TEP בפרוטוקול הסנדוויץ, בכל מפגש של עיבוד אפיזודה מתחילים עיבוד של נקודת מצוקה חדשה. גם אם הSUD- עדיין לא אקולוגי (0-3)-0. על כן לא המשכנו בעיבוד נקודת המצוקה מהפגישה הקודמת.

משאב פותח- סיטואציה בה לקוחות היו מרוצים ממנה. המשאב מעורר גאווה גדולה אהבה אמונה תחושה נעימה בבטן, בלב ובעיניים.

נקודת מצוקה- נאלצה לעשות עבודה "שחורה" ולא מעניינת בפרויקט זמני עד שאירועי תרבות יחזרו.

NC- אני כלום (אפס).

PC- אני משמעותית.

רגש- עלבון, חוסר ערך.

גוף- חולשה ברגלים.

SUD- 7

עיבוד ממוקד וממושאב

בתחילת העיבוד עלתה תחושת לחץ בבטן . לאחר מכן בתהליך העיבוד עלה זיכרון של סיטואציה בעבודה שהיו מרוצים ממנה.

שזירה גופנית: שאלתי אותה לגבי תחושת הגוף. היא ציינה כי חשה גאווה בחזה ועלו מחשבות שהיא צריכה לכבד את עצמה.

הצמדה עשיתי הצמדה של תחושות אלו למטרה. לאחר הצמדה זו המשיכו אסוציאציות חיוביות לעלות.

שזירות דיאלקטיות בהן השתמשתי במהלך העיבוד: אפשר להיות לפעמים אדירה ולפעמים פחות וזה בסדר, או זה בסדר לעשות לפעמים דברים שאוהבים ולפעמים שלא אוהבים.

SUD בסיום העיבוד- 1

PC- אני משמעותית

VOC- 7

סריקת גוף

משאב מסיים נרטיבי- תחושת רוגע וביטחון בחו"ל עם בעלה. תחושת ערך אהבה עצמית.

בהתמודדות עם משבר בעבודה.

מפגש חמישי ואחרון

מדווחת על פחות לחץ מדברים, לא נלחצת מפרויקט חדש, אך עדיין יש קושי לשבת לעבוד.

היה קושי לעבוד על משאבים ועבודת עתיד כי נראה היה שהאפיזודה עדיין זקוקה לעיבוד היא הרגישה צורך לעיבוד נוסף. עלה חשש מהשינויים לקראת החזרה לשגרה.

משאב עתידי טרנספורמטיבי- הולכת למשרד ולא מוטרדת. מתמקדת בהווה על דברים שרוצה לכתוב.

רגש- בטחון שלמות , ללא רעשי רקע.

גוף- אנרגיה גבוהה בקצב איטי.

אתגר עתידי -שבוע עמוס בעבודה.

נקודת אור- יש לי אהבה גדולה לבעלי והילדים – אני ברת מזל.

הצמדת האתגר לנקודת האור.

משאב סיום- רגע משמעותי מהטיפולכאשר דמיינה עצמה רצה (ריצת ספורט).

 

לסיכום
נראה כי השימוש בפרוטוקול הסנוודיץ במקרה של בר הניב תוצאות יפות. בר הגיעה לפגישה הראשונה מוצפת. היא התלוננה על מצב רוח ירוד, תחושת בדידות, וקושי בוויסות הרגשי. במהלך הפגישה הראשונה, רשמנו רשימת משאבים וחיזקנו משאב אחד מהם. בשבוע לאחר פגישה זו, בר הרבתה לעסוק במשאבים אלו. כבר בפגישה השנייה, בר דיווחה על שיפור במצב רוחה. במהלך המפגשים הבאים, בוצעו עיבודים של נקודות מצוקה. בעקבות עיבודים אלו, בר דיווחה על תובנות יפות שהגיעה אליהם ושיפור משמעותי בהרגשתה. יחד עם זאת, נראה כי שלושה מפגשי עיבוד האפיזודה לא הספיקו וכי יכלה להיתרם מעיבוד נקודות מצוקה נוספות.

 

ביבליוגרפיה

* גיל -עד, ה (2020) אנשי התרבות קוראים לעזרה: "רגילים להופיע - ופתאום לא מביאים אוכל הביתה" נמצא באתר אינטרנט ב9 באוגוסט 2020 https://www.ynet.co.il/news/article/ByB94003Zw

* מינץ מלחי, ק. (2020, יולי). המשאב הנרטיבי. מתוך: ערב עיון: הזדמנות לצמיחה בתקופה של אי-ודאות מתמשכת". עמותת EMDR ישראל.

 Laub. B.,(2001) The healing power of resource connection in the EMDR standard protocol. Emdria Newsletter, special edition. (December).

Laub,B., Mintz,M,K., (2020). The EMDR Abbreviated Recent-Traumatic Episode Protocol(R-TEP The "Sandwich" Protocol) . In M. Luber (Eds.) , EMDR Resources in Era of COVID-19( pp. 126-142) . 

Laub,B., Weiner,N.& Bender S.S.,(2017). A Dialectical Perspective on the Adaptive Information Processing Model and EMDR Therapy. J.EMDR Research and Practice,11(2), pp-112-120

  

[1] שם בדוי

 

** תודה רבה ל"ד קרן מינץ מלחי על הפניה למקור ולגברת ברורית לאוב על הפניה למקורות וסיוע בכתיבת המאמר.