F-TEP: Fragmented Traumatic Episode Protocol

**יוני אלקינס* ותולי פלינט

 

תקציר
המאמר מציג פרוטוקול לטיפול בטראומה אקוטית בשלב תגובת הדחק החריפה (ASR), כאשר האירוע טרי ומציף ואין למטופל נרטיב או סיפור שמסוגל לספר. פרוטוקול זה מיועד לאנשים שעברו אפיזודה טראומטית שעות ספורות מהאירוע עד ימים ספורים ממנו. יחד עם זאת נעשה בו שימוש גם עם מטופלים שסבלו מ"זיכרון מפורק" גם באירועים קדומים יותר. הוא משלב בתוכו פרוצדורה של הבניית הסיפור הטראומטי יחד עם עיבוד בעזרת EMDR R-TEP (לאוב ושפירו, 2019). במאמר זה יוצג הרקע התיאורטי עליו מבוסס הפרוטוקול, שהוא שילוב של הגישה הנרטיבית ומודל ה- -AIP Adaptive Information Processing , עליו מבוססת שיטת ה-EMDR. כמו כן נביא תיאור של הפרוטוקול עם ציוני ההבדלים בינו ל-EMDR R-TEP הקלאסי, ותיאורי מקרה להדגמתו.

רקע תיאורטי 
מאמר זה עוסק באנשים המגיעים לטיפול במצב אקוטי שעות ספורות עד יומיים אחר האפיזודה הטראומטית ואינם מסוגלים לתת תיאור רציף של מה שעבר עליהם. קושי זה לתאר את החוויה, מהווה טראומה בפני עצמה ומקשה על הטיפול (cloitre, 2007), שכן קיימת חשיבות רבה לנרטיב של האדם כחלק ממציאת המשמעות לחייו (Gazzaniga, 2015). כאשר לאדם אין סיפור רציף הוא עלול לבנות לעצמו סיפור שיארגן לו את המציאות באור שלילי של חוסר תפקוד (White, 2007). אדם כזה עלול להיכנס למצב דחק בגלל העדר נרטיב קוהרנטי ורצפי, המלווה גם בתחושה של חוסר שליטה, העדר משמעות ואובדן עשתונות. מייקל ווייט, בספרו אודות מפות נרטיביות (White, 2007), מדבר על החשיבות של בניית הסיפור השלם אצל האדם שעבר אירועים טראומתיים. לדעתו יש צורך לבנות מפה נרטיבית חדשה לאדם שחווה טראומה מכיוון שחוויה זו אינה כלולה בסיפור חייו ומפעילה אותו ללא שליטתו וללא מודעות.

במחקר שדה שנערך בישראל בעקבות נפילת טילים הראו שפירא ולאוב (Shapiro & Laub, 2015) כי התערבות EMDR באמצעות פרוטוקול ה- RTEP EMDR הוכחה כיעילה לאורך זמן בקרב נפגעי האירוע הטראומתי. יחד עם זאת, פרוטוקול זה אינו מתייחס ספיציפית למצבים של טיפול בנפגע טראומה אקוטית שבשלב זה עדיין אין לו נרטיב ברור שיוכל לנסח לעצמו. הבניית הנרטיב בעזרת המטפל יוצרת חוויה של שליטה בסיפור שתאפשר בהמשך עיבוד של הזיכרון באופן יעיל ובתוך "חלון הסבילות" (Window of Tolerance) שלו.

המאמר יראה כיצד אפשר לסייע לנפגעים במצב אקוטי באופן שיאפשר להם ויסות עצמי (self-regulation), בניית סיפור מיטיב מתוך קרעי סיפור פרגמנטליים, ועיבוד החוויות הטראומתיות כך שהזיכרון הטראומתי יהפוך לזיכרון מעובד ואדפטיבי אשר יאפשר לאדם להמשיך את חייו בצורה מיטיבה.

השערתנו בעקבות מחקרים עדכניים (Hyland et al., 2017; Resick et al., 2015) הינה שהתערבות מוקדמת מאד, כשהנפגע עדיין בשלב האקוטי, עשויה לסייע לאדם לעבד באפן יעיל את האירועים אותם עבר ולמנוע השלכות מאוחרות יותר כמו PTSD או הפרעות אחרות. הפרוטוקול המוצג במאמר זה, מוסיף על הפרוטוקולים הקיימים ונותן מענה לצורך בהתערבות מידית בזמן משבר במצבים בהם לנפגע הטראומה האקוטית אין עדיין נרטיב ברור אודות קורותיו בשעות/ימים שאחרי הטראומה. על פי שילוב בין הבנה נרטיבית למודל הAIP שעומד בבסיס תרפיית הEMDR, ניתן במצב זה לעזור למטופל לבנות נרטיב שניתן להיאחז בו ואשר יהיה חלק משמעותי בטיפול ולהערכתנו אף במניעה של התפתחות הפרעה פוסט טראומתית בהמשך (Hyland et al., 2017).

 

דוגמאות:
ע. היא נערה בת 18 שפנתה לטיפול עקב חרדות הקשורות לגיוס. בדרכה לטיפול מופעלת אזעקה ויש נפילת טילים. היא מגיעה לחדר חסרת אוריינטציה, אינה מסוגלת לספר מה קרה ומה חוותה, ונעה בין בכי לבין שתיקה. יחד עם זאת היא יוצרת קשר, מדברת, משתפת בסיפור מבולבל ולא קוהרנטי ומנסה בכל כוחה להעביר מה עבר עליה. התערבות נוסח ERP (קווין, צוקר ורבינוביץ', 2019) שמטרתה ייצוב המטופל והבאתו ל"כאן ועכשיו" אינה נחוצה כאן מכיוון שהיא אינה נמצאת בנתק דיסוציאטיבי, מודעת לכך שהאירוע נגמר וההתערבות המארגנת מיותרת. אולם, ע. מאד מפחדת (ובצדק) שכאשר תיסע חזרה לביתה תתקל בעוד אזעקה ושוב יתחילו אותן תגובות. האירוע טרי מדי ופרגמנטלי מדי – אין סיפור- על מנת להשתמש בפרוטוקול RTEP (לאוב ושפירו, 2019), שכן המטופלת מבולבלת מכדי להצליח לספר סיפור קוהרנטי ורצפי של מה שקרה לה.

דוגמה נוספת: חייל מילואים מחטיבה קרבית נמצא בלחימה. פצצות מרגמה נוחתות לידו והוא מגיב בתגובה דומה, מבולבל, מודע למיקומו ולמצבו, אך עדיין אינו יוצר קשר קוהרנטי עם הסביבה. הוא מספר סיפור מבולבל, חסר סדר ועם קשר חלש בין אירוע לאירוע אולם אינו דיסוציאטיבי ומגיב בתוקפנות לניסיונות ייצוב והרגעה כמו גם לפרוצדורה של ERP או ISP.

מטופלים במצבים אלו עלולים לסבול מתגובת דחק אקוטית או מתמשכת והם מהווים אתגר טיפולי קשה במיוחד במצבי חירום. חוסר הקשר שלהם עם הסביבה, הקושי לגייס כוחות והבלבול מונעים מהם להחלים באופן עצמאי ושואבים את סביבתם המידית כמו גם את המטפל לעבודה אינטנסיבית מתישה ולעיתים לא יעילה.

התבוננות על ע' ועל החייל מנקודת מבט של מודל הAIP מראה כי המודל יכול לעזור לנו לחשוב על כיווני פעולה: ניכר כי ע' מגיעה לאחר שחוותה סכנת חיים, אירוע שללא ספק היה מחוץ ל "חלון הסבילות" (Corrigan, Fisher & Nutt, 2011) שלה והיא חווה את הבלבול האופייני למצב כזה. לאור כך שאינה יכולה לספר את הסיפור, תיאוריות מתחום חקר המוח (Gazzainga, 2015) מראות לנו כי "אין פונקציות מארגנות ואין יכולת להגיע לקשר עם כאלו. ה"מספר הפנימי", מה שגזניגה מכנה Left Brain Narrator לא עובד ולא מתפקד ותהליכי העיבוד לא מסייעים לאדם בהתמודדות. מצב זה מייצר קידוד ואחסון דיס-פונקציונאלי של הזיכרון. על פי מודל ה-AIP, נוצר "כיס" של זיכרון טראומתי לא מעובד שעלול לגרום לתופעות פוסט-טראומתיות.

על פי גזינגה (Gazzainga, 2015) בשמיעת הסיפור המאורגן של עצמו משתחרר אוקסיטוצין (הורמון האהבה) אשר מסייע לאדם בהתארגנות, בהרגעה וביצירת קשרים והקשרים ומספק תחושת ביטחון. הרמן (2003) בספרה הקלאסי "טראומה והחלמה" מזכירה גם היא את החשיבות ביצירת סיפור מארגן של החוויה הטראומתית ומדגישה כי יכולתו של האדם לספר זאת לעצמו מאפשרת לו את הריחוק המתחייב בעבודת עיבוד. חשוב לציין כי גם שפירו (shapiro, 1995,2007; Solomon &B Shapiro, 2008) מדגישה את חשיבות סיפור האפיזודה כחלק מתהליך הארגון והטיפול בטראומה. מייקל וויט (White, 2007) מסביר כיצד סיפור חיים מיטיב ומאורגן בניגוד לסיפור דיספונקציונלי מאפשר לאדם הסתכלות חדשה על סיפור חייו ושינוי בתפיסה העצמית שלו.

לסיכום, ניתן לומר כי התערבות במצב אקוטי כזה שבו הנרטיב מאד מפורק – Fragmented Narrative נועדה לסייע למטופלים ליצור סיפור קוהרנטי ובעקבותיו לעבד את הזיכרון הטראומתי, כדי שיוכל להתאכסן באופן פונקציונאלי במוח ולא יגרום לסבל בכל פעם שנזכרים בו ובכל חשיפה לטריגר אפשרי. הסבל אצל מטופלים אלו כפול: הקושי לארגן את המידע וההשלכות של האירוע הטראומתי (Cloitre, 2007; Farchi, 2013; White, 2007). לכן ראשית כל, יש לעזור למטופל ליצור סיפור כלשהו של האירוע, גם אם בהתחלה הוא אינו אדפטיבי, ולאפשר לו לשמוע סיפור זה מפי אדם אחר באופן פסיבי. זה משחרר אוקסיטוצין ויוצר אפשרות לארגון המידע (Gazzaniga, 2015). לאחר שנרטיב זה נוצר, גם אם הוא אינו אדפטיבי, ניתן יהיה לעבד אותו לצורך יצירת סיפור אדפטיבי וחוויה חיובית.

הפרוטוקול

מומלץ להכיר את הפרוטוקול של R-TEP EMDR על מנת להבין טוב יותר את הHF-R-TEP (לאוב ושפירו, 2019).

 שלב א': איסוף רקע

אם המטופל הופנה לטיפול על ידי גורם חיצוני יש לקבל את מירב המידע האפשרי מהגורם שהפנה אותו (צוות רפואי, חבר, קרוב משפחה, מפקדים). יש לשאול: מהיכן הגיע? מה היה האירוע? מה היה תפקידו ומעורבותו באירוע והאם ידוע למה נחשף? איך הגיב בזמן האירוע ומיד לאחריו? איזו התערבות טיפולית קיבל עד כה ועל ידי מי? זאת על מנת שלמטפל יהיה את מירב המידע לסייע לארגון הסיפור.

שלב לקיחת ההיסטוריה (אינטייק) אינו שונה מפרוטוקול R-TEP EMDR. כלומר, איסוף הרקע מבוצע באופן ממוקד ותמציתי. יש לבצע הערכת חכ"מ (חומרת האירוע, כוחות ומוטיבציה לשיפור המצב). כמו כן יש לברר לגבי משאבים נגישים שיש למטופל. 3 מרכיבי החכ"מ מדורגים בסולם מ- 1-5. בנוסף, יש לבצע הערכה לגבי רמת הדיסוציאציה של המטופל ומהי מידת ההתערבות הנדרשת לקרקע אותו. במידה והמטופל אינו דיסוציאטיבי, מעבירים שאלון PCL-5 לבדיקת סימפטומים פוסט טראומטיים (Weathers et al, 2013).

שלב ב': הכנה

שלב ההכנה כולל מספר מרכיבים:

1. קרקוע ראשוני: בשלב הראשוני יש לוודא שהמטופל אינו במצב דיסוציאטיבי פעיל. במידה והמטופל אינו יכול להגיב, ניכר ניתוק מסביבתו והמטפל מתקשה לתקשר איתו, רצוי לעשות את ה-ERP –(,2009 ;Quinn קווין, צוקר ובינוביץ', 2019).
2. הסבר פסיכו-חינוכי: בהנחה שמדובר באירוע אקוטי שקרה לפני מספר שעות עד ימים בודדים, יש לתת הסבר תמציתי על תסמיני תגובת הדחק כיוון שחלק ניכר מהחרדה מוחמר כי הנפגע חש שמשהו חריג קורה לו. כגון:

"(שם הנפגע), את/ה מגיב/ה כרגע בצורה אופיינית ונורמאלית לאירוע לא נורמאלי. ייתכן ואת/ה מרגיש/ה פעימות לב חזקות, קושי להשתלט על מהירות הנשימות שלך, רעידות בגוף, ואולי גם הרבה אנרגיה ולחץ בגוף. זו תגובה רגילה ונורמאלית לאירוע לא נורמאלי".

3. קרקוע שניוני: לאחר שהמטופל מסוגל לתקשר עם סביבתו יש לבדוק אם הוא מקורקע דיו כדי לאפשר עיבוד. באם יש צורך בקרקוע נוסף, מומלץ להשתמש בתרגילי הורדת לחץ: אאמא (Shapiro, 2007).
4. הסבר הצורך בשימת דגש על הנרטיב – "אנחנו יודעים שיש נטייה באירועים כאלו להגיע למצב מאוד מבולבל ולא להבין כל כך מה בעצם קרה ואיך זה נגמר. הארגון של המידע וההבנה מה קרה, מאוד חשובים כדי שתוכל להתקדם ולהתמודד ביעילות עם מה שקרה לך".

שלב ג': הבניית סיפור האפיזודה, איתור והערכת נקודת המצוקה לעיבוד

להבדיל מסיפור האפיזודה ב- EMDR R-TEP שבו המטופל מספר בעצמו את הסיפור ללא עזרת המטפל, ההנחה שלנו היא שבשלב האקוטי לא קיים עדיין נרטיב כלשהו של האפיזודה, אפילו לא קטוע או מבולגן. השלב של הבניית הסיפור כולל ארבעה חלקים. שלושת החלקים הראשונים מיועדים לבניית נרטיב קוהרנטי והחלק הרביעי מחליף את חיפוש הגוגל של ה-R-TEP EMDR . הגירוי הבילטרלי שניתן בשלב זה מקרקע ומרגיע ומסייע לנפגע למצוא קישורים לחלקים נוספים של האירוע ולהתחיל ליצור נרטיב יותר מאורגן. הגירוי הבילטרלי שניתן הוא תחושתי, או שמיעתי ללא תנועות עיניים. זאת כדי שהמטופל יצליח להמשיך להתרכז בסיפור שמספר כשהמטרה בשלב זה היא להעלות כמה שיותר פרטים מהאירוע ועדיין לא לעבדו.

1. NBLS-1 (Narrative with Bilateral Stimulation): נרמול הסיפור המפורק ועידוד העלאת פרטים נוספים

המטפל מנרמל את הבלבול והקושי לספר את הסיפור הטראומטי ברצף ואומר לנפגע שינסה להיזכר כמידת יכולתו בכמה שיותר פרטים על האירועים שעבר ללא חשיבות לסדר הכרונולוגי שלהם. לאחר קבלת כלל המידע, ניתן יהיה להבנות את רצף האירוע. המטפל מבקש מהנפגע רשות לתופף קלות על הכתפיים, או על הברכיים ומבקש ממנו לספר מה קרה מזמן קצר לפני שהאירוע התחיל ועד עכשיו.

"אירועים טראומטיים כמו שעברת לעתים קרובות יוצרים המון בלבול וקושי להבין מה בדיוק קרה. כרגע אנחנו רוצים רק לאסוף כמה שיותר מידע על מה שאת/ה זוכר/ת גם אם לא ברור מה קרה לפני מה. אני רוצה שתספר/י לי מה שאת/ה זוכר/ת, מזמן קצר לפני שהאירוע התחיל ועד עכשיו, עם כמה שיותר פרטים, תוך כדי שאני עושה לך תיפופים קלים על הכתפיים/ברכיים. זה בסדר מבחינתך?"

המטפל נותן גירוי בי-לטרלי תוך כדי האזנה לנרטיב המפורק (FN – Fragmented Narrative). במידה והעבודה מתבצעת עם מכשיר, יש לכתוב את הנרטיב. אין להתערב בסיפור אלא אם כן המטופל עוצר באמצע, או שהגיע לסוף וניכר שיש עוד חלקים שחסרים. במצב זה יש לשאול: "מה עוד את/ה זוכר/ת?" ולא "ואז מה קרה?". איננו רוצים למקד את המטופל לסדר הנכון של האירועים, אלא לעודד העלאה של אירועים, או חלקי אירועים, נוספים, ובכך לשחרר חומרים שלא היו נגישים עד כה. לאחר שהמטופל סיים ואינו זוכר פרטים נוספים יש לשקף לו שהאירוע נגמר: "ובעצם האירוע נגמר ועכשיו ואתה כאן ב....(מקום)".

2. NBLS-2: הבניית הספור באופן כרונולוגי וסיפורו בלשון עבר

לאחר השלמת איסוף הנרטיב המפורק (FN), יש לעבור עליו יחד עם המטופל ולסדר אותו בסדר הנכון. במידה ועולים זיכרונות חדשים בתהליך מכניסים אותם לסיפור במיקום הנכון כרונולוגית. לאחר שהמטופל מרגיש שהוא יודע מה קרה אחרי מה, מבקשים ממנו לספר את הסיפור שנית: "יופי, עכשיו ספר את הסיפור שוב, תוך כדי התיפופים, מזמן קצר לפני שהכל התחיל ועד עכשיו. אבל הפעם תוכל לספר לפי סדר השתלשלות האירועים ותספר בלשון עבר". במידה והמטופל אומר משהו בלשון הווה, יש לתקן אותו, לדוגמא: אם אומר "ואז אני רואה פיצוץ", יש לתקן אותו ולומר: "אתה מתכוון ואז ראית את הפיצוץ".

3. M-NBLS (Mirror Narrative with Bilateral Stimulation): שיקוף הסיפור ע"י המטפל

לאחר שהנפגע סיפר את הנרטיב בסדר כרונולוגי המטפל מספר לו את הסיפור שזה עתה שמע תוך כדי גירוי בי-לטרלי. במידה ובמהלך שיקוף הסיפור ע"י המטפל הנפגע מתקן את המטפל, או נזכר בדברים נוספים, יש לחזור ולבצע NBLS-2 ואז לחזור לשיקוף הסיפור עד שM-NBLS דומה לNBLS-2.

4. NBLS-3: חיפוש נקודת מצוקה (PoD)

המטפל מקריא את הסיפור שוב, משפט אחר משפט והמטופל מתבקש לעצור אותו כאשר הוא חש מצוקה. נקודת מצוקה זו (PoD – Point of Disturbance ראה EMDR R-TEP-) עוברת להיות מוקד לעיבוד.

5. הערכה של נקודת המצוקה (PoD)

המטפל מבקש תמונה של נקודת המצוקה, היגד שלילי (NC), היגד חיובי (PC), VOC (תוקף ההיגד החיובי), רגשות, רמת המצוקה בסולם 0 עד 10 (SUD) ותחושות גוף. באירוע מאוד טרי אין להתעכב יותר מידי במציאת ההיגד השלילי והחיובי. אפשר גם להציע היגד שלילי כמו: "אני בסכנה" או היגד חיובי כמו: "האירוע נגמר".

שלב ד': עיבוד נקודות מצוקה ((PoD

תהליך העיבוד נעשה לרוב באסטרטגיה של EMDr, אלא אם כן נקודת המצוקה היא פולשנית ואז עושים EMD (על פי ההנחיות של פרוטוקול הR-TEP EMDR)

אסטרטגיית עיבוד EMDr

אסטרטגיה זו מאפשרת אסוציאציות חופשיות כל עוד הן נשארות בתחום האפיזודה הטראומטית. במידה ואסוציאציה יוצאת מתחום האפיזודה חוזרים בחזרה לנקודת המצוקה ((PoD.

אסטרטגיית עיבוד EMD

כשנקודת המצוקה פולשנית ומציפה מדי, מתמקדים בנקודת המצוקה בלבד. בסיום כל סט גירוי, לא מאפשרים אסוציאציות כלל, אלא מחזירים אותו חזרה לנקודת המצוקה ((PoD ובודקים מה רמת המצוקה וממשיכים לעבד עד שהמצוקה יורדת.

חזרה לאיתור נקודת מצוקה (PoD) נוספת

ממשיכים להקריא את הסיפור (3-NBLS) מהנקודה שעצרנו כדי לעבד נקודת מצוקה זו, עד שמשהו מטריד נוסף עולה ואז עושים הערכה של נקודת המצוקה (PoD) הזו ומעבדים אותה כפי שהוזכר לעיל. ממשיכים כך עד שמגיעים לסוף הנרטיב.

רמת האפיזודה

שלב ה': התקנת היגד חיובי לכל האפיזודה

לאחר סיום עיבוד נקודות המצוקה שעלו המטופל נשאל מה רמת המצוקה ביחס לכל האפיזודה. אם היא אקולוגית הוא נשאל, כמו ב-EMDR R-TEP,-"מה למדת או מה היית רוצה לקחת איתך מהאפיזודה שעברת?" ומתקינים את ההיגד החיובי ((PC המתייחס לכל האפיזודה ובודקים את תקפותו (VoC). במטרה להגיע ל- 7.

שלב ו': סריקת גוף

המטופל סורק את הגוף מלמעלה למטה כשהוא מחזיק את ההיגד החיובי יחד עם האפיזודה הטראומתית והמטפל נותן גירוי בי-לטרלי קצר עד שהגוף נרגע.

שלב ז': סגירה

כל מפגש מסתיים עם חיזוק משאב שהמטופל בוחר בנוסף לתרגילי אאמא (ראה שלב הכנה) והמטופל נשאל: "מה למדת מהפגישה היום?"

תיאור המקרה

שלב ב - הכנה

השגת רגיעה: כאשר ע' הגיעה לחדר המטפל התמקד ביצירת רגיעה וויסות עצמי (((self-regulation. מטרה זו הושגה באמצעות הרגעה פיזיולוגית על בסיס התערבות זמן חירום (Farchi, 2013) וכן באמצעות התערבות מבוססת קרקוע Grounding (גנדלין, 2006). המטפל לימד ותירגל עם המטופלת את תרגיל האאמא (Shapiro, 2008), והציע למטופלת כי בכל פעם שתרגיש מבולבלת נעשה שנית את ה-אאמא ואז נמשיך. מכיוון שהאירוע הטראומטי קרה לפני המפגש השני בין המטפל למטופלת עדיין לא נוצרה ברית טיפולית חזקה המשרה תחושת ביטחון בקשר, ולכן מקרה זה דומה להתערבות במצבי חירום עם מטופלים לא מוכרים.

הסבר פסיכו-חינוכי:

לאחר שהושגה רגיעה יחסית, ניתן הסבר פסיכו-חינוכי ונירמול של המצב. הוסבר לע' כי העובדה שלא ברור לה לחלוטין מה קרה היא נורמטיבית. כשהמטופלת הייתה מודעת לזמן ולמקום עוברים לשלב הבא.

שלב ג -הבניית נרטיב האפיזודה

1. NBLS-1 (Narrative with Bilateral Stimulation): נרמול הסיפור המפורק ועדוד להעלאת פרטים נוספים - הוסבר לע. כי יש צורך לשמוע את הסיפור כפי שהוא נחווה אצלה: "מעניין אותי מה בעצם עברת. אז ספרי לי זאת מבלי להתעכב על הסדר, אחר כך נסדר את זה ביחד...." בזמן שע' סיפרה את הסיפור היא קיבלה גירוי בי-לטרלי באמצעות טפיחות על כפות ידיה. ע' סיפרה את סיפורה באופן מאד אסוציאטיבי. היא התחילה דווקא מהרגע שבו נכנסה לקליניקה, נרגעה כשהייתה בתוך הבניין, הייתה יכולה לנשום לרגע, אבל אז כל פעם שחשבה על האזעקה נלחצה שוב וביקשה לעשות תרגיל הרגעה (אאמא). לאחר מכן עברה לספר על הבריחה מהרכב והשכיבה על הרצפה ואז חזרה ליציאה מהבית. ניכר היה שהגירוי הבי-לטרלי של התיפוף ממקד ומרגיע אותה. כשהגיעה לסוף אמרה: "זהו ואז אני עכשיו כאן". שוקף לה כמה זמן עבר מאז תחילת האירוע עצמו: "שימי לב שהאזעקה הייתה כבר לפני ארבע שעות...".

2. (Narrative with Bilateral Stimulation) NBLS-2: הבניית הספור באופן כרונולוגי וסיפורו בלשון עבר – בשלב זה ע' סיפרה את הסיפור בלשון עבר בצורה מאורגנת יותר תוך כדי שהיא והמטפל מגיעים להבנה של סדר התרחשות האירועים הנכון מבחינה כרונולוגית.

תוך כדי סיפור עלו עוד ועוד התרחשויות (הדבר אופייני למצבים ולטראומות סמוכות לזמן ולמקום). ההתרחשויות הושמו במקומן בסיפור. החל גירוי בי-לטרלי תוך שע' מספרת את הסיפור עליו סוכם. גם כאן עלו עוד ועוד זיכרונות מתוך ההתרחשות וגם הן הושמו בסדר הנכון של הדברים. התהליך נמשך הלוך ושוב תוך כדי גירוי בי-לטרלי עד שלא נדרשו יותר שינויים. עלו עוד ועוד תחושות וגם חווית אבריאקציה בעקבותם חזרו ותרגלו את הקרקוע והרגיעה כולל תרגיל אאמא. ע' אמרה שהעובדה שהיא נלחצת ואז נרגעת טובה לה ומרגיעה אותה והיא מרגישה שזה: "מחזיר אותי לשליטה".

3. M-NBLS (Mirror Narrative with Bilateral Stimulation): שיקוף הסיפור ע"י המטפל

בשלב זה שוקף לע' את סיפורה תוך כדי תיפוף בי-לטרלי:

יצאת עם א' לכיוון הקליניקה שלי, זה היה בשעה 12:00 בערך, בדרך ליד רחוב X התחילה אזעקה. את סיפרת לי שאת זוכרת כי חשבת מה יהיה אם תהיה אזעקה אבל ביטלת את זה כי נבהלת מהמחשבה ואז לצערך החלה האזעקה באמת לפעול ואת זוכרת שא' עצר את הרכב בחריקת בלמים. נבהלת מזה מאד ואז היית קצת משותקת ברכב ולא ידעת מה לעשות. א' כבר היה בחוץ וצעק לך לצאת. נבהלת ולא הצלחת לפתוח את החגורה אבל אז הצלחת ויצאת מהרכב. נשכבת לידו עם ידיים על הראש וכל כך מיהרת שקיבלת מכה. מסביב נסעו מכוניות ופחדת שידרסו אותך. אחר כך היו קולות פיצוץ של הטילים מעל הראש. א' העלה אותך לרכב ועזר לך להתקשר. ניסית לשתות מים וכמעט נחנקת אבל בסוף הצלחת והוא הסיע אותך אליי ועכשיו את כאן. הסיפור מתאים למה שאת זוכרת?

4. ((Narrative with Bilateral Stimulation NBLS-3 : חיפוש נקודת מצוקה (PoD)

בשלב זה הסיפור של ע' סופר לה שוב תוך כדי תיפוף בי-לטרלי והיא התבקשה לעצור את המטפל כשמרגישה מצוקה. בתהליך הזה ע' זיהתה ארבע נקודות מצוקה: חריקת הבלמים, החגורה הנעולה, הפחד להידרס וחווית אי ההכלה על ידי א'. לאחר זיהוי של כל נקודת מצוקה היא הוערכה ועובדה ובוצעה לה התקנה.

 

שלב ד – עיבוד נקודת מצוקה

נקודת המצוקה של החגורה שלא נפתחה עובדה באמצעות אסטרטגית EMD מכיוון שהיה יותר מלחיצה מהנקודות האחרות והיוותה מוקד לחשיבה שלילית חודרנית בניגוד לנקודות המצוקה האחרות שעובדו על ידי אסטרטגית EMDr. הNC שלה היה "זה עדיין קורה" והPC היה "האירוע נגמר".

שלב ה – התקנת היגד חיובי לכל האפיזודה

בניגוד לR-TEP לא מתקיימת התקנת PC לכל POD. כדי לא ליצור שוב בלבול וחוסר ארגון, יש חשיבות מניסיוננו להתייחסות ל "סיפור כשלם" וחוויה חיובית כללית על מנת להגיע להרגעה מקסימאלית שתאפשר תפיסה עצמית שונה. כשהעליתי את האפשרות לחפש היגד חיובי לכל האפיזודה ע' דחתה בתחילה אפשרות זו, אולם לאחר שחשבה מעט אמרה שיש לה מחשבה שתשמח לחזק: "זה עבר ותפקדתי טוב". ה- VOC הראשוני היה 2. לאחר סדרת BLS שבמהלכן ניתן באמצעות שזירה קוגניטיבית (Cognitive Interweave) דגש על הפעולות בהן נקטה וכן על העובדה שגם כך היא נמצאת במצב דחק בגלל המלחמה והגיוס הקרוב ה-VOC עלה ל-6. הסיבה שלא עלה ל-7 היא שע' רצתה לראות מה יקרה אתה באזעקה הבאה. לאור כך VOC של 6 נחשב לאקולוגי.

שלב ו – סריקת גוף

לאחר סיום העיבוד הקוגניטיבי מתקיימת סריקת גוף כמו בפרוטוקולים האחרים. סריקת הגוף מתבצעת רק בסיום התהליך כולו, שכן סריקת הגוף מאפשרת עיבוד של השאריות של האירוע. בשל כך שהאירוע בכללותו לא עובד עד שלא מעבדים את כלל נקודות המצוקה, סריקת גוף מוקדמת ברמת נקודת המצוקה יכולה להציף את האלמנטים מנקודות מצוקה אחרות אליהן נגיע בכל מקרה עם המשך הקראת הסיפור (NBLS-3).

שלב ז - סגירה

בסיום העבודה כולה, ניתן משוב למטופל על המעבר ממצב של מצוקה ובלבול למצב של ארגון, מתרחשת סגירה כמו בטיפולי EMDR וR-TEP רגילים וניתנת הזמנה ליצור קשר במידת הצורך.

לאחר יום התקבל טלפון נרגש מע' שסיפרה לי שהצליחה להתמודד היטב באזעקה וכי היא מרגישה הרבה יותר טוב. לאחר מכן האזעקות היו מפחידות אך לא מאיימות.

בבדיקה לאחר 4 חודשים עדיין עמדה היציבות הנפשית של ע' באיתנה והסיפור נחווה כסיפור של התמודדות והצלחה.

 

סיכום

מקרה זה, ועוד רבים אחרים, טופלו בהצלחה רבה באמצעות HF-R-TEP. ההנחה שלנו כי במצב אקוטי של הלם בעקבות אירוע טראומטי הנרטיב עדיין מקוטע ומבולבל. זה מצב נורמלי. הבנייה משותפת של הנרטיב עם המטפל סוללת את הדרך לתהליך אדפטיבי של עיבוד. בפרוטוקול שלנו אנו מציעים להתחיל בעיבוד חלקי האפיזודה רק לאחר שהנרטיב נבנה והמטופל נמצא במצב יותר יציב. לדעתנו לא ניתן במצב האקוטי לעשות עבודת עיבוד ללא הבניית הנרטיב. ההבנייה המשותפת עם המטפל של רצף האירוע הטראומטי, היכן התחיל, מה היה סדר ההתרחשויות, וחשוב מכל, שהוא נגמר, מביאה לארגון המצב הקאוטי, יוצרת חוויה משותפת של תמיכה והבנה, ומאפשרת להתחיל להתבונן על מה שקרה ממקום יותר רגוע המאפשר למערכת העיבוד האדפטיבית הטבעית להיכנס לפעולה. העיבוד שנעשה לאחר הבניית הסיפור באמצעות אסטרטגיות EMDr ו- EMD תורם לעיבוד אדפטיבי של האפיזודה שכמובן יימשך גם באופן טבעי. כמו כן, יש צורך במחקר כדי לברר האם התערבות מיידית כמו זו שהצענו יכולה למנוע התפתחות של תגובות פוסט-טראומטיות.

נספח א': סיכום שלבי F-TEP

1. רקע: קבלת מידע מהמפנים על האירוע, הערכת חכ"ם (חומרה, כוחות, מוטיבציה). העברת שאלון PCL-5.
2. הכנה: קרקוע ראשוני, הסבר פסיכו-חינוכי על תגובת דחק, קרקוע שניוני, ולימוד אאמא, הסבר מדוע מתמקדים בנרטיב.
3. הבניית נרטיב: NBLS-1 + NBLS-2 + M-NBLS
4. NBLS-3 לאיתור נקודות המצוקה
5. הערכה של נקודת המצוקה (PoD) (תמונה, NC, PC, VOC, רגש, SUD, תחושות גוף).
6. (א) במידה וה-PoD אינו פולשני מדי, עיבוד עם אסטרטגיה של EMDr.

(ב) במידה וה-PoD פולשני במיוחד, עיבוד עם אסטרטגיה של EMD.

7. חזרה לשלב 4 להקריא NBLS-3 מהמקום של נקודת המצוקה שעובדה ולהמשיך שלבים 4-7 עד לסיום 3-NBLS.
8. אם SUD אקולוגי מאתרים PC לכל האפיזודה ומתקינים אותו.
9. סריקת גוף.
10. סגירה כולל חיבור למשאבים, מקום בטוח (או שיטת הרגעה אחרת), אאמא. שלב זה נעשה בסיום כל פגישה בכל שלב בו אנו נמצאים.
11. סיכום טיפול כולל העברת שאלוני PCL-5.
12. פגישת מעקב לאחר 3 חודשים והעברת שאלון PCL-5.

רשימת מקורות

הרמן, ג, ל. (2003). טראומה והחלמה. תל אביב: עם עובד.

לאוב, ב. ושפירו, א. (2019). פרוטוקול EMDR R-TEP ופרוטוקול EMDR G-TEP. בתוך א' אורן, ד' סגל, א' דיאמנט, א' בר-שדה, ב' לאוב, וב' וויז'נסקי (עורכים). מבט מקרוב על EMDR: יישומים והתנסויות בפסיכותרפיה של המאה ה-21. בן שמן: הוצאת מודן.

קווין, ג., צוקר, ד. ורבינוביץ', ר. (2019). נוהל ייצוב מידי ונוהל מענה חירום. בתוך א' אורן, ד' סגל, א' דיאמנט, א' בר-שדה, ב' לאוב, וב' וויז'נסקי (עורכים). מבט מקרוב על EMDR: יישומים והתנסויות בפסיכותרפיה של המאה ה-21. בן שמן: הוצאת מודן.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.‏

Corrigan, F. M., Fisher, J. J., & Nutt, D. J. (2011). Autonomic dysregulation and the window of tolerance model of the effects of complex emotional trauma. Journal of Psychopharmacology, 25(1), 17-25.‏

Farchi, M. (2013, January). The Six-C's Model-guidelines for the emergency mental health providers. In European Journal of Psychotraumatology (Vol. 4). RIPVAGEN 7, JARFALLA, SE-175 64, SWEDEN: CO-ACTION PUBLISHING.‏

Gazzaniga, M. S., & LeDoux, J. E. (2013). The integrated mind. Springer Science & Business Media.‏

Hyland, P., Murphy, J., Shevlin, M., Vallières, F., McElroy, E., Elklit, A, & Cloitre, M. (2017). Variation in post-traumatic response: the role of trauma type in predicting ICD-11 PTSD and CPTSD symptoms. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 52(6), 727-736.‏

Resick, P. A., Wachen, J. S., Mintz, J., Young-McCaughan, S., Roache, J. D., Borah, A. M., ... & Peterson, A. L. (2015). A randomized clinical trial of group cognitive processing therapy compared with group present-centered therapy for PTSD among active duty military personnel. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83(6), 1058.

Shapiro, E. (2007). 4 Elements Exercise. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 113–115.

Shapiro, E., & Laub, B. (2008). Early EMDR intervention (EEI): A summary, a theoretical model and the recent traumatic episode protocol (R-TEP). Journal of EMDR Practice and Research, 2(2), 79-96.‏

Shapiro, E., & Laub, B. (2015). Early EMDR intervention following a community critical incident: A randomized clinical trial. Journal of EMDR Practice and Research, 9(1), 17-27.‏

Shapiro, F. (2007). EMDR and case conceptualization from an adaptive information processing perspective. In F. Shapiro, F. Kaslow, & L. Maxfield (Eds.), Handbook of EMDR and family therapy processes (pp. 3–36 ) . New York: Wiley.

Solomon, R. M., & Shapiro, F. (2008). EMDR and the Adaptive Information Processing model potential mechanisms of change. Journal of EMDR practice and Research, 2(4), 315-325.‏

Weathers, F. W., Litz, B. T., Keane, T. M., Palmieri, P. A., Marx, B. P., & Schnurr, P. P. (2013). The ptsd checklist for dsm-5 (pcl-5). Scale available from the National Center for PTSD at www.ptsd.va.gov.‏

White, M. (2007). Maps of narrative therapy. Dulwich Centre, Adelaide.‏

World Health Organization. (1993). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research (Vol. 2). World Health Organization.‏

Quinn, G. (2009). The emergency response protocol (ERP). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) scripted protocols: basics and special situations, 271-276.‏

 

________________________________________________________________________________

* יוני אלקינס - MSW, הינו מטפל ומדריך EMDR בקליניקה בירושלים וביחידה לתגובות קרב של משרד הביטחון ומרצה מן החוץ באוניברסיטה העברית בירושלים ובמכון מפרשים של מכללת תל אביב יפו.  הוא מוסמך כטריינר של נוהל ייצוב מיידי (ISP), וכטריינר R-TEP + G-TEP.

יחד עם תולי פלינט הוא פיתח את פרוטוקול הF-TEP לשלב הASR (שעות מהאירוע), וכן את פרוטוקול הBLSteps לטיפול בהתמכרויות חריפות ובאוכלוסיות מורכבות המשלב EMDR עם 12 הצעדים.
yelkins@gmail.com

**תולי פלינט - עו"ס קליני, דוקטורנט, מטפל זוגי משפחתי וקבוצתי. מדריך EMDR. מומחה בטיפול בטראומה ובטיפול ומניעה של פוסט טראומה. מטפל מנחה ומלמד בקליניקה פרטית ובמסגרות ציבוריות שונות.
tulyflint1@gmail.com