מחשבות על אינטגרציה בעקבות כנס EMDR הראשון

שבוע לאחר כנס EMDR הראשון בישראל, מצאתי את עצמי יושב על חוף בעקבה עם חברים טובים ועם משפחתי. התרגשתי מתחושת הפיוס הפנימית שהתפשטה אצלי ברגע מסוים ו"הלכתי איתה". מחשבותיי התחילו מזיכרונות ותחושה של קונפליקטים עם ילדיי ועם אשתי והיכולת להכילם ולאהוב אותם במקביל. משם התחלתי לחשוב על קונפליקטים בעבר ובהווה עם זוג החברים אשר לפעמים היו קשים, אך נבעו גם מהרבה אכפתיות ואהבה אשר אלו דומיננטיות בקשר עמם. לבסוף גם חשבתי על היכולת ליהנות ולהרגיש בטוח במדינה שלפני לא הרבה שנים, לא ניתן היה להיכנס אליה. בסופו של דבר חשבתי על גישות שונות, שחלקן מתנגשות אחת עם השנייה, שאולי אם רק לרגע יניחו בצד את המחלוקות ביניהן ניתן יהיה לייצר התערבויות טיפוליות יצירתיות אשר פורצות גבולות של תיאוריות, פרוטוקולים וסגרגציה. לבסוף חשבתי על כך שקונפליקטים הם אלה שיוצרים מגע והכרה בין גישות, ומעוררים ליצירתיות ובלעדיהם תשלט סטגנציה.

משם מחשבותיי נדדו שבוע אחורה, לכנס. כאשר נרשמתי אליו התרגשתי, אך לצד הציפייה גם חששתי שכנס EMDR הראשון בארץ יהיה "סקטוריאלי", לעומתי, מעין מפגן כוח של ממצאים אמפיריים והצגות מקרה אשר "מוכיחות" את הצורך לפתור כל קושי באמצעות EMDR. יש משהו ב-EMDR שמאוד מפתה לראות בה כגישה טיפולית בלעדית. התוצאות הסטטיסטיות המרשימות, הפרוטוקול "הפשוט" להבנה וליישום ומודל ה-AIP שנותן לנו, כפי שדרק פארל (2019) ציין בהרצאתו הראשונה בכנס, מסגרת חשיבה מקיפה מספיק על מנת להישען עליה. כל אלו הופכות את EMDR ל"פתרון טיפולי" נוח מאוד עבורי ועבור אחרים. טיפול מהיר, איכותי וטוב, מבוסס מחקר, אולי כזה שלא נרצה לערבב עם מרכיבים מגישות אחרות כדי לא לפגוע בפרוטוקול הטיפולי. השאלה המרכזית שמקוננת בי מאז תחילת לימודי EMDR נוגעת לאופן בו הגישה הטיפולית המסוימת הזו, משתלבת עם גישות אחרות בעולם הפסיכותרפיה - דינמיות, קוגניטיבית-התנהגותיות ואינטגרטיביות. בסקירה זו אתמקד באינטגרציה של EMDR עם גישות טיפוליות שונות כפי שבאה לידי ביטוי בסדנאות השונות שנכחתי בהן בכנס.

כפי שציפיתי, היו בכנס הצגות מקרה מרשימות, שימוש יצירתי ומרחיב דעת ב-EMDR. אולם, החלקים שתפסו את תשומת לבי בצורה החזקה ביותר היו אלו האינטגרטיביים, אשר בנוסף להשקפה על EMDR כטיפול אינטגרטיבי בעצמו, ביטאו נכונות לאינטגרציה עם גישות נוספות ופתיחות ללמוד מהן. דרוש אומץ רב, בעיניי, כמו גם נדיבות, ענווה ורוחב לב, כדי לתת מקום, כבר בכנס הראשון, לגישות אחרות ולאופן בו EMDR משתלבת עמן. האינטגרציה עברה כחוט השני, ברמזים או באופן ישיר, כמעט בכל ההרצאות שנכחתי בהן. למשל, כאשר דרק פארל (2019) הראה במהלך הרצאתו השנייה על ביצועי שיא פלט ביופידבק ששילב במהלך טיפול כמדד להצלחתו בטיפול בספורטאים (2019), וכן כאשר הודגמה התבוננות מערכתית על הפרעות אכילה יחד עם התערבויות EMDR בהרצאה ובסדנה של רנה בר ואנקי רודלוף (2019). בהצגת המקרה של אסתר נבו על EMDR כטיפול שיקומי ובאופן בולט במיוחד בלטה האינטגרציה בסדנה של אלון בר (2019) על שילובים אפשריים בין EMDR וסכמה תרפיה, אשר התכתבה במיוחד עם חווייתי כמטפל.

זיו-ביימן ושחר (2014) סוקרים במאמרם את התפתחות האינטגרציה בפסיכותרפיה ומונים ארבע גישות לאינטגרציה: (1) טכניקה אקלקטית אשר דוגלת בבחירת הטיפול הספציפי עבור המטופל המסוים ועבור הבעיה המסוימת. (2) אינטגרציה תאורטית בין גישות החותרת לשילוב בין לפחות שתי גישות. למשל, התאמת הטיפול הספציפי בהתאם לשלב הטיפולי ורמת השינוי (לדוגמה, ברמת הקונפליקטים התוך או בין נפשיים, ברמה הסימפטומטית, רמת היחסים הבינאישיים, הקוגניציות השליליות ועוד). נציג בולט של גישה זו הוא פול וכטל (2015) אשר מדגיש במודל הפסיכותרפיה המעגלית את ההשפעה ההדדית של התכנים שהפרט משליך על העולם ושל התנסויותיו במציאות החיצונית, תוך שניתן להתערב הן ברמה הדינמית והן ברמה ההתנהגותית, בהתאם לצורך, על מנת לייצר תהליכי שינוי. (3) גישת הגורמים המשותפים, אשר מנסחת את הגורמים הלא-ספציפיים לגישה או לטכניקה טיפולית אחת, ומדגישה את המשותף בין הגישות השונות – תמיכה, הקשבה, משוב, קשר אישי, עידוד ועוד. (4) הטמעה אינטגרטיבית – התבססות על גישה עיקרית במקביל לנכונות להטמיע גם השפעות של גישות נוספות בתוך הטיפול.

Norcross ו-Shapiro (2002) מצביעים על כך ש-EMDR עצמה היא גישה אינטגרטיבית. ככזאת, היא שואבת הן מהפסיכואנליזה הקלאסית בכל הנוגע להעלאת אסוציאציות והתערבות מינימלית של המטפל/ת, תוך כניסה לזיכרונות עבר אשר מעוררים מצוקה והנחה כי יש לכך כוח מרפא. מזווית התנהגותית, הם מציינים את ראשיתה של הגישה כ-EMD אשר שמה דגש על הקהיה (Desensitization) של האירוע הטראומטי, בין היתר באמצעות Mindfulness וקבלה של האירוע. כמו-כן, Norcross ו-Shapiro (2002) כותבים כי מנקודת מבט חווייתית, EMDR מעודדת החלמה-עצמית תוך כניסה לרגשות החזקים ושהייה בהם ללא ניתוק, על מנת להחליפם ברגשות אדפטיביים יותר ואמונות אחרות, במקום האמונות הדיספונקציונליות. מנקודת מבט היפנוטית, ישנה הנחת יסוד משותפת לפיה ישנו צורך במצב למידה ייחודי בו הזהות הטראומטית והחוויות המעוררות מצוקה יכולות לעבור בו טרנספורמציה למצבים בריאים ואינטגרטיביים. שנית, הן היפנוזה והן EMDR מעוררות מצב בו מתרחשת למידה מואצת. שלישית, בדומה לגישות חווייתיות, ישנה הסתמכות בשתי הגישות על פוטנציאל הריפוי הטמון במטופל. מנקודת מבט בין-אישית, גם ב-EMDR ישנה יכולת "לשחרר מצבי תודעה", באמצעות נקודות מגע הדדיות, אשר מעודדות התבוננות עצמית, והבנה מקבלת, חומלת וסולחת ביחס לעצמי.

אלון בר (2019) חילק את הסדנה על אינטגרציית סכמה תרפיה ו-EMDR לשלושה חלקים. הראשון היווה מבוא מקוצר לסכמה תרפיה, בחלק השני הוא הדגים התערבויות סכמה תרפיה ובשלישי השווה בין הגישות והציע רעיונות לאינטגרציה ביניהן. הרעיונות שהעלה לשילוב בין הגישות היו: (1) התחלה של הטיפול ב-EMDR והמשך בסכמה תרפיה כאשר למטופל/ת ישנם משאבים נפשיים רבים ובולטים, יחד עם גרעין טראומטי מובהק ומוגדר. (2) התחלה בסכמה תרפיה על מנת להתגבר על מצב של ניתוק רגשי, ולאחר מכן להתחיל בפרוטוקול EMDR. (3) סינרגיה – שילוב של שתי הגישות לסירוגין. אלון בר מציע להשתמש בהמשגה המקיפה והעשירה של סכמה תרפיה לצורך הבנת המטופל והכוונת הטיפול, שימוש ב-EMDR לבניית משאבים, יחד עם שימוש בכלים והמשגה של סכמה תרפיה בתור Cognitive Interweaves, כגון "מה המבוגר הבריא (חלק עצמי מתפקד, אשר מתמודד עם כל חלקי העצמי האחרים, לפי המשגת סכמה תרפיה) היה אומר"?. בנוסף, אלון בר מציע לשלב גרייה בילטרלית (BLS) בתוך סכמה תרפיה. לדוגמה, כאשר מטופל מרגיש בטיפול שהמטפל היה קשוב אליו (צורך שלא נענה בעבר), ניתן לחזק את התחושה הזו באמצעות BLS.

רנה בר ואנקי רודלוף (2019) הציגו בסדנתן פרוטוקול עם שש מודולות לטיפול בהפרעות אכילה: (1) הפחתת סימפטומים של לחץ. (2a) – התמודדות עם פחדים המבוססים על אירועי עבר. (2b) הפחתת פחדים ללא אירועי עבר מזוהים כיום. (3) הפחתת תסמינים מבוססי דחף. (4) התמודדות עם הערכה עצמית נמוכה. (5) התמודדות עם פרפקציוניזם קליני. (6) התמודדות עם הערכת גוף שלילית. לאורך הסדנה בלטה הגמישות והצורך לענות על כל אחד מהמודולים כאינטגרציה תאורטית של התאמת EMDR למודולות הטיפוליות השונות תוך שימוש, בין היתר, ב-Flash Forward ובהתאמה ל-Targets שונים. בנוסף, בלט הצורך באינטגרציה בין טיפול פסיכולוגי לבין גורמים טיפוליים אחרים, כגון דיאטן/ית קליני/ת, פסיכיאטר/ית ועוד, אשר זיו-ביימן ושחר (2014) מדגישים את הצורך בה. אותו צורך בעבודה מערכתית בלט גם בהרצאתה של אסתר נבו על הטיפול באדם הסובל מ-Complex PTSD, בו שילבה טיפול בהתמכרות באמצעים התנהגותיים, תמיכה חברתית, שיפור הבריאות הפיזית, עבודה אקזיסטנציאליסטית, שילוב טכניקות מעולם ה-Somatic Experience ומהטיפול הדינמי ושימוש בטכניקות הרפיה לצד עבודת EMDR.

ההרצאות המרתקות בכנס מהדהדות את הגישות השונות בנוגע לפסיכותרפיה אינטגרטיבית. האם עלינו לעבוד באופן "טורי" ולהשתמש בפרוטוקול EMDR בפגישות מסוימות בטיפול בעוד שבאחרות משתמשים בגישות אחרות, כגון גישות חווייתיות, SE, דינמית, או קוגניטיבית-התנהגותית בהתאם לגישה האקלקטית? האם כדאי במצבים אחרים להשתמש בהצעה אחרת שהעלה אלון בר ולשלב אלמנטים מתוך EMDR, כגון BLS בתוך פגישות, תחת הכותרת של גישות אחרות, למשל לשלב גרייה בילטרלית במהלך עבודה על מצבי-עצמי בתוך פגישת סכמה תרפיה? כיצד EMDR משתלבת בתוך מעטפת טיפולית מערכתית, בהתאם לגישת ההטמעה האינטגרטיבית? מהם הגורמים המשותפים הספציפיים בין EMDR לגישות אחרות וכיצד ניתן להתייחס אליהם? למשל, המקום הבטוח, ההקשבה האמפתית והכניסה החושית, הקוגניטיבית והרגשית לסיטואציה ספציפית בעבר משותפים הן לעבודת EMDR והן לעבודה הטיפולית בסכמה תרפיה. כיצד ניתן להשתמש באותם גורמים המשותפים ל-EMDR ולכל שאר הגישות בפסיכותרפיה, או לגישות ספציפיות ובאופן יצירתי לשלבן יחד כמקשה טיפולית וטכנית אחת?

אלו שאלות שעלו אצלי בהרצאות רבות בכנס, אך ככל שאני מתעמק בהן, השאלה שיותר מעניינת אותי נוגעת דווקא לאינטגרציה תיאורטית בתוך פרוטוקול EMDR ולאופן בו ניתן להשתמש באלמנטים מתוך EMDR בגישות אחרות. השאלה נעה בתפר בין גישת ההטמעה האינטגרטיבית לאינטגרציה תיאורטית. כלומר, לגבי האופן בו ניתן ממש בתוך פרוטוקול EMDR לחשוב על הצורך של המטופל/ת. לדוגמה, כיצד ניתן ליישם Cognitive Interweaves נוסח גישת ACT על מנת לסייע לקדם תהליכי קבלה של הקושי או המשבר, על מנת להוריד את רמת המצוקה ולקדם את התוקף (VoC) של קוגניציות חיוביות של המטופל/ת ביחס לעצמו/ה (PC)?. דוגמה נוספת היא שימוש במצבי-עצמי שונים נוסח סכמה-תרפיה ובהמשגה זו בתוך פרוטוקול EMDR. למשל, בתוך פגישה מסוימת לדבר עם "הילד הפגיע" של המטופל או עם "המבוגר הביקורתי" או "המבוגר המעניש" בתוכו תוך עיבוד. האם ניתן לשלב עבודת כיסאות בסגנון סכמה תרפיה וטיפול ממוקד-רגש (EFT) במהלך פרוטוקול EMDR, למשל עיבוד של הקושי של החלק בעצמי החווה ביקורת עצמית או חרדה יחד עם עיבוד של החלק המייצג קול ביקורתי בעצמי או קול המייצר מתח וחרדה? אין כאן חידוש בפועל כאשר חושבים על עבודה עם חלקים ב-EMDR, אלא הצעה לחשיבה על האופן בו מסגרות תיאורטיות אחרות חופפות עם EMDR, משלימות אותה וגם מתנגשות עמה, וכיצד ניתן להשתמש בכך בטיפול.

בשנה האחרונה אני לומד סכמה תרפיה, וכמעט לאורך כל הדרך עולות אצלי שאלות על אינטגרציה בין הגישות אשר בעלות קווי דמיון לא מעטים. לפני כמה חודשים, במהלך עבודת EMDR, בשלב העיבוד, שילבתי Cognitive interweave מעולם הסכמה תרפיה. שאלתי את המטופלת "מה היית אומרת לאותו אדם מתעלל" וביקשתי ממנה לדמיין מולה אותו, תוך כדי BLS. היא התקשתה לדמיין את עצמה מגיבה באופן אסרטיבי אשר יכול להגן עליה מול אותו אדם. הצעתי לה לדמיין אותי בסיטואציה עוזר לה להגן על עצמה מפני אותו אדם ("הורות חלקית מתקנת" בסכמה תרפיה). לאחר מכן המטופלת דיווחה על הקלה משמעותית.

המשאלה שלי היא שגם בכנסים הבאים יינתן קול לגישות נוספות ולמחשבות יצירתיות בנוגע לשילוב EMDR עם גישות אחרות. למשל, עבודת EMDR עם העברה והעברה-נגדית, עבודת EMDR אשר יכולה להשתלב בעיניי באופן מעניין עם קבלת הקושי ומחויבות (ACT) ועוד. הפתיחות והביטחון להאזין לתחומים בפסיכותרפיה אשר אינם מהווים חלק אינטגרלי מ-EMDR, היא בעיניי מפגן הכוח האמיתי של קהילת מטפלי/ות EMDR בארץ ושל מארגני/ות הכנס, הרבה יותר מכל ממצא סטטיסטי.

תודות:

תודה לשירי נוימן (MSW ומטפלת EMDR) על הסיוע בחשיבה על הטקסט ובעריכתו, וכן למארגנות ולמארגני הכנס ולמרצות ולמרצים השונים על יומיים מרתקים.

מקורות

בר, א'. (2019, מאי). ST-EMDR, עבודה עם חלקי-עצמי. הרצאה במסגרת כנס EMDR הראשון, ניר-עציון, ישראל.

וכטל, פ.ל. (2015). בתוך: תקשורת טיפולית: לדעת מה לומר מתי. הוצאת אח.

זיו-ביימן, ש., שחר, ג. (2014). מהי פסיכותרפיה אינטגרטיבית?. שיחות, כ"ח, מס' 2. עמ' 1-8.

נבו, א'. (2019, מאי). EMDR כטיפול משקם – הצגת מקרה. הרצאה במסגרת כנס EMDR הראשון, ניר-עציון, ישראל.

Farrell, D. (2014, May). EMDR Therapy - Sufficiency versus Insufficiency in the Treatment of Complex PTSD Populations, A Critical Review. Presented at the First EMDR Conference, Nir-Etzion, Israel.

Farrell, D. (2014, May). EMDR Therapy and Peak Performance. Presented at the First EMDR Conference, Nir-Etzion, Israel.

Beer, R. and Roedelof, A. (2014, May). Workshop: EMDR Therapy in the Treatment of Eating Disorders: How Can We Grind the Diamonds?. Presented at the First EMDR Conference, Nir-Etzion, Israel.

Norcross, J.C., and Shapiro, F. (2002). Integration and EMDR. pp. 341-356. Inside: Shapiro, F. (Ed.). (2002). EMDR as an Integrative Psychotherapy Approach: Experts of Diverse Orientations Explore the Paradigm Prism. Washington, DC, US: American Psychological Association.

_________________________________________________________________________

* יותם פלג -פסיכולוג בהתמחות קלינית.
תואר ראשון בפסיכולוגיה וחטיבה במנהל עסקים, המרכז הבינתחומי הרצליה.
תואר שני בפסיכולוגיה קלינית, המכללה האקדמית תל אביב-יפו.