זה היה באחד מהבקרים בתחילת אוגוסט, חם ומהביל בחוץ וגם בפנים, והמזגן בקליניקה הפסיק לעבוד.

מחשבות של תסכול וכעס כלפי בעל הבית של הקליניקה הציפו אותי, בבחינת 'אשר יגורתי (והתרעתי) בא לי'...ולצידן תחושת חוסר האונים נוכח העובדה שבעוד כעשרים דקות אני אמורה להתחיל בטיפול במטופלת יקרה ללבי*.
בעודי מנסה להשיגה בטלפון להודיע לה שניאלץ לבטל את פגישתנו, היא נכנסה לקליניקה. שכחתי שהיא כהרגלה נוהגת להקדים. הרגשתי מבוכה ועל פניי ניכרו הבלבול ותחושת חוסר האונים בד בבד עם תחושת תסכול.
בהחלטה ספונטנית החלטנו לקיים את הפגישה בחדר ההמתנה הממוזג במקום בחדר הקליניקה ולנעול את דלת הכניסה הראשית לקליניקה כדי למנוע כניסת מטופלים. היא התיישבה באחד מהכיסאות, וכשהצבתי את הכיסא שלי מולה, הוצפתי במבוכה ובאי נוחות שהרגשתי בגופי. הסטינג השתנה, ברמה הפיזית היינו קרובות יותר מתמיד, ראיתי על פניה את אי הנוחות בתגובה למבוכתי, והיא שאלה אותי בדאגה 'נוח לך ככה?' אני הנהנתי לעברה במבוכה, חשה לרגע כיצד התחלפנו בתפקידנו והפכתי להיות הילדה הקטנה שלה. ואז, כמו לא היה די ברגעים מביכים אלה, היא הפנתה את תשומת לבי לכוס המים הרותחים עם הלימון, שאני נוהגת לשתות בפגישות, שהותרתי מאחור.
'שום דבר לא נעלם מעיניה', חשבתי לעצמי, 'הלוואי והייתה בי את היכולת הזו', מעלה בעיני רוחי את המאמץ שלי להחזיק במהלך השעה הטיפולית את כל מה שקורה בחדר הטיפול.
באותה שעה טיפולית עסקנו בחופשה שבילתה עם חברה לעבודה, בתחושתה שצרכיה נבלעו ולא קיבלו מענה, בה בעת שהיא מאוד השתדלה להיות קשובה לצרכים של חברתה.

"את יודעת," אמרתי לה, "עכשיו כשאת מעלה את זה, עולה ומתחדדת בי התחושה, שחשתי פה בחדר מולך בתחילת המפגש, מעין מבוכה שחשתי משולבת בתחושת אשמה, שבמקום לראות אותך ולהתפנות אלייך אנחנו היינו עסוקות בי. תחושה שכמה שאתאמץ לא אצליח לראות אותך כמו שאת רואה אותי", פניה התכרכמו בתגובה לדבריי ואני המשכתי "בנוסף, העיסוק שלך בי לא מאפשר לי לראות כיצד ה'שיבוש' השפיע עלייך- אולי עורר כעס על השינוי בסטינג, חוסר ביטחון עקב החוויה של היותך חשופה בחדר ההמתנה במקום בחדר הטיפול המוגן, ואולי זה בכלל חשש לא מודע משותף לשתינו, שפחות מסוכן לקשר שאת תדאגי לי מאשר תכעסי עליי".

כעת מבע של כאב התפשט על פניה. כשביקשתי ממנה להתחבר לתחושות ולהיזכר באירוע מהעבר בו הרגישה תחושות אלו עלתה תמונה כואבת מילדותה, ובה היא ואחיה מחכים בהתרגשות בסלון הבית שאביהם יחזור הביתה כדי שייסעו לפיקניק. מסלון הבית בו הם משחקים יש חלון גדול הפונה לרחוב. הם עסוקים במשחק משותף, ומעת לעת מביטים בחלון אולי יצליחו לתפוס במבטם את אביהם פוסע ברחוב לעבר ביתם. מאחוריהם אימא במטבח מקרקשת בכלים ומכינה את המאכלים לפיקניק המשפחתי. אולם השעות נוקפות להן, ואבא לא מגיע, ואת מקום ההתרגשות לקראת הפיקניק תופסים בלבול, אכזבה ותסכול. אימא מתכסה בשתיקה רועמת, מבלי להסביר לשני ילדיה מה קרה. בתוך תוכה היא כילדה חשה צורך לשמור על אימה חסרת האונים, ולכן נמנעת מלחשוף בפניה את הכעס והתסכול שחשה כילדה אל מול האכזבה, שהפיקניק לא יתקיים.
במקום זאת, היא עסוקה בצחוק ושמחה מאולצים עם אחיה. כבר אז הכאב שלה כילדה ואף הכעס לא היו נגישים לה. היא לימדה את עצמה לכבוש את שלל רגשותיה ולאמץ חזות של 'לא קרה כלום' כשבפנים הכול מתפרק.

במפגש הטיפולי זיהינו את האמונה השלילית שעלתה (NC) 'אני בלתי נראית', ולאחר שיצרנו PC ('מגיע לי להיות נראית', ומצאנו שה-VOC הוא 3 וה SUD הוא 7) הזמנתי אותה לקחת את מכשיר ה-EMDR.
בסט השלישי של ה-BLS, כבר עלה ביתר שאת המתח הלא מדובר, שחשה שלא מצא מילים ואף לא מענה, ואולי כבר אז קיבל ביטוי פיזי. היא חשה לחץ בכתפיים וכאב עמום בחזה, ולצידם תחושות חוסר אונים ואשמה, שהפכו להיות דיירי קבע בנפשה, והיו שזורים כחוט השני לאורך שנות התבגרותה ועד היום.

איני יודעת אם היא היתה מגיעה לתובנות אליהן הגיעה בפגישה הטיפולית הזו, אילולא הפגישה נפתחה בשיבוש שחל בינינו. אין ספק שתשומת הלב להחייאת היחסים המוקדמים בשעה הטיפולית, העלאת זיכרון מוקדם דרך חוויה רגשית וסומטית, אפשרו חיבור לתבנית לא אדפטיבית והובילו לתחילתו של תהליך העיבוד.
"שינוי מצריך את שיבוש הסדר של המערכת המתפתחת; רק הפרעה פנימית יכולה לערער מבנים ישנים... תובנה, ליבת תרומתו הקלינית של פרויד, מצריכה שינויים ברשתות הסינפטיות של המוח, במיוחד באונה הימנית, באמצעות קישורים מקריים ובלתי צפויים" (סטולרו, 1997, כפי שצוטט אצל ארד, 2024 , עמ' 94).

 

במאמר סקירה זה ברצוני להציג את הספר 'פסיכואנליזה התייחסותית בשילוב שיטת EMDR', שכתבה חמדה ארד בשנת 2018 ותורגם לעברית בשנת 2024. ד"ר חמדה ארד הינה פסיכואנליטיקאית התייחסותית ומטפלת EMDR מוסמכת.

הספר נחלק לשני חלקים מרכזיים:

החלק הראשון עוסק בהיבטים תאורטיים ומחקריים הקשורים ל-EMDR ולפסיכולוגיה ההתייחסותית. בחלק זה מובאת התייחסות לפרוטוקול ה-EMDR, למודל ה- AIPולהשפעתן של טראומה מז'ורית (T) וטראומה התפתחותית התייחסותית (t) על המוח. כמו כן, נידון בחלק זה החיבור בין פסיכולוגיה התייחסותית ותאוריית ההתקשרות לבין תרפיית ה-EMDR. בנוסף, מוצגים בחלק זה מחקרים, בעיקר מתחום מחקרי מוח, העוסקים גם בשינויים עצביים המתחוללים בעקבות טיפול המשלב EMDR.

החלק השני מציג תיאורי מקרה, שמטרתם לתאר את האופן שבו חמדה ארד משלבת פסיכונאליזה התייחסותית ו-EMDR בעבודה עם פרטים וזוגות.

החידוש בספרה של ארד הוא ההעזה שלה כפסיכואנליטיקאית התייחסותית לשלב את תרפיית ה-EMDR במפגשי הטיפול. לא זו בלבד, אלא שנראה שהיא משלבת את ה-EMDR גם בטיפול פסיכואנליטי מסורתי (כן, טיפול שבו מטופליה שוכבים על הספה וגם אוחזים במכשיר הרוטט, כפי שמתואר בעמוד 167 "כעת בהוספת המכשיר הטקטילי, היא שוכבת על הספה ואוחזת במכשירי התפיפה").

ארד מייחסת חשיבות רבה ל-EMDR כשיטה שמתעדפת חוויה המגולמת בגוף על פני ביטוי מילולי, בהחלט לא עניין של מה בכך, בהתייחס למקום הנכבד שזכה לו ה'ריפוי בדיבור' וביטויו הלכה למעשה באמצעות 'האסוציאציות החופשיות' למן המאה ה-19 בחדר הטיפול (זוכרים את הטיפול של פרויד באנה או?).

במרוצת השנים הלכה והעמיקה ההבנה ששפה יכולה לשמש גם כמגננה החוצצת בין הרגש לתודעה, במיוחד כשמדובר בחוויות טראומטיות. ואן דר קולק (2021) בספרו פורץ הדרך ''נרשם בגוף' טען שכל הטראומות הן טרום מילוליות (במובן שהטראומה מטבעה קוטעת מאיתנו את השפה), ולכן קשה עד מאוד לארגן חוויות טראומטיות לכלל סיפור עם התחלה, אמצע וסוף (עמ' 62). לא מן הנמנע שהסיבה נעוצה בכך ש"במצבי לחץ נפגע תפקודה של מערכת עיבוד המידע האדפטיבי, והמידע מאוחסן בצורתו הגולמית ללא עיבוד, ללא הקשר וללא שילוב עם המידע הקיים בה" (אורן, 2020, עמ' 14).

עמדתה התאורטית של ארד, כפי שמוצגת בספרה, מתבססת על שתי גישות מרכזיות: הגישה ההתייחסותית ותיאוריית ההתקשרות, המשתלבות עם עבודת ה-EMDR.

הגישה ההתייחסותית צמחה בשנות השמונים והתשעים בארצות הברית. גישה זו רואה את מערכת היחסים מטופל-אנליטיקאי ככזו הנוסדת ונוסדת מחדש דרך השפעה הדדית מתמשכת, כאשר גם המטפל וגם האנליטיקאי משפיעים זה על זה ומושפעים זה מזה באופן מבני וקבוע (ארון,א2013, ב2013). ארד תיארה לאורך ספרה כיצד מטופלים המנסים להבין את קשייהם ישיגו יותר אם יהיו בתוך חוויית מערכת היחסים מאשר אם ינסו להבין את מצבם מבחינה שכלתנית (ארד, שם).

שאלת תרומתה של הגישה ההתייחסותית לעבודה עם אנשים שעברו טראומה כבר נידונה לא מעט בספרות הקלינית, ואני בוחרת להביא את התייחסותו של בעז שלגי בספרו 'לב פקוח לרווחה: על התמסרות הדדית באזורי הטראומה', שסבור ש"הגישה ההתייחסותית מציעה סוג של 'פתרון' או אפשרות חשיבה לאחת הבעיות הקשות שמציבה בפנינו הפסיכואנליזה, בעיה שבאה לידי ביטוי בראש ובראשונה בעבודה עם אנשים פוסט-טראומטיים: כיצד ניתן להשיב לנפש את מה שהנפש החליטה בכל כוחה להדיר מעצמה? כיצד ניתן להרגיש או לחשוב את מה שהוגדר באופן עמוק וקשה, כבלתי ניתן לחשיבה ולהרגשה?" (שלגי, 2022, עמ' 155).

באשר לשאלת שילובה של הגישה ההתייחסותית עם ה-EMDR, הרי שארד מציעה ששיטת ה-EMDR הופכת להיות כמעין 'השלישי האנליטי', היוצר "מרחב החזקה בין שתי ישויות סובייקטיביות, הקשורות זו לזו וממתנות זו את זו באותה העת. מעין עין מתבוננת, מיטיבה, המאפשרת יחסי גומלין בין חלקים שונים של העצמי....באמצעות יצירה של מרחב אפשרי למשא ומתן על הזהות העצמית של האדם כפי שהוא חווה אותה באופן אותנטי, כאשר כל חלקיה נחווים מוכלים ונחקרים" (ארד, שם, עמ' 89).

הגישה המרכזית הנוספת עליה מסתמכת ארד בספרה, הינה תאוריית ההתקשרות, שהתפתחה בסוף שנות ה-60 של המאה הקודמת על ידי ג'ון בולבי ומרי איינסוורת'. היא עוסקת בהשפעת הקשר שהתהווה בין הילד לדמות המטפלת בו במהלך שנות חייו הראשונות על דימויו העצמי ועל התייחסותו של הילד לעולם. שיטת EMDR ממוקדת היקשרות (Attachement Focused EMDR) מכירה בכך שאירועי טראומה התייחסותית יכולים להתקיים על פני מנעד רחב. במונח 'טראומה התייחסותית' הכוונה לכל אירוע המתרחש בהקשר ההתייחסותי, אשר כרוך בפעולה או היעדר פעולה, המסבה נזק למטופל. טראומה יכולה לכלול גם היעדר מענה הורי למצב פוגעני. טראומה מז'ורית וטראומה התייחסותית יכולות להשפיע באופן ניכר על כינון תפיסת העצמי של המטופלים ועל מערכות היחסים שלהם (ארד, שם עמ' 115).

כשקראתי את הספר התרשמתי מהעבודה הייחודית של ארד, כפי שמוצגת בספרה, המשלבת בין עמדה פסיכואנליטית התיייחסותית, לבין תרפיית ה- EMDR, ובכך מאפשרת חשיפה ועיבוד מיטיב של טראומות התייחסותיות מוקדמות, חלקן מגולמות בגוף או בחוויה הרגשית, נעדרות הסמלה מילולית. שילוב זה מעמיק בעיניי את ההתבוננות האנליטית בתהליכים שעוברים מטופליה. ארד הוכיחה שהטהרנות הפסיכואנליטית (העמדה לפיה טיפול פסיכואנליטי "אמיתי" אינו יכול לשלב בתוכו גישות או כלים טיפוליים נוספים) כבר אינה ערך כה חשוב בפסיכואנליזה, וכי ביכולת להרחיב, להגמיש, ליצור אינטגרציה בין ישן לחדש טמונה המון עוצמה, שעשויה לקדם את העבודה הטיפולית. השילוב בין פסיכואנליזה התייחסותית, אסכולה שהתפתחה מתוך מהפסיכואנליזה הקלאסית, עם פסיכותרפייה חדשנית כ- EMDR בת כ- 30, הינו שילוב פורץ דרך לדעתי. הניסיון העשיר של ארד וההבנה שלה את מטופליה הבאים לידי ביטוי לאורך כל הספר, לצד ההסברים והתובנות שתיארה אודות השינויים שחלו בחדר הטיפול, היו מרתקים עבורי.

זאת ועוד, נהניתי במיוחד מהיצירתיות הרבה שארד משלבת עם מטופליה, למשל שימוש בארגז חול עם מטופלת בוגרת, כפי שמתואר בפרק 8.

לצד התרומה הייחודית של ספר זה חשוב לציין כי הספר יצא לאור בשנת 2018, ולכן המחקרים המובאים בספר אינם עדכניים (למשל, רוב המחקרים המוצגים בפרק 2, העוסק בהשפעה של טראומה מז'ורית, הינם מתחילת שנות ה-2000 פרט לכמה מחקרים בודדים מ-2015). בנוסף, בעת קריאה בספר מצאתי עצמי, לא אחת, חוזרת וקוראת כמתקשה להחזיק את הרצף הקוהרנטי. הספר יוצר חוויית קריאה מכבידה דרך משפטים ארוכים מידי ועומס של מחקרים ורעיונות, שלעיתים גרמו לי כקוראת להצפה ולאיבוד קו המחשבה. לא מן הנמנע שאת תחושת העומס וחוסר הקוהרנטיות בעת הקריאה ניתן לייחס גם למלאכת התרגום, ואולי לחוסר הבקיאות של המתרגמת בעולם המונחים של תרפיית ה- EMDR.

לא זו בלבד, אלא שעם סיום הקריאה נותרתי כשחצי תאוותי בידי. עדיין סקרנית ומשתוקקת להבין כיצד ארד משלבת את תרפיית ה-EMDR הלכה למעשה בעבודתה הטיפולית. רק בחלק קטן מתיאורי המקרה הכניסה אותנו ארד לחדר הטיפול ולדיאלוג טיפולי מפורט יותר. תרתי בקוראי אחר רמזים שיצביעו על האופן בו יישמה את שלבי הפרוטוקול, ומצאתי רק חלקים בודדים מכך. כאמור, חשתי שארד יודעת היטב מה היא עושה בחדר הטיפולים, אולם כקוראת נותרתי בתחושת עמימות, לא מבינה לגמרי כיצד היא שילבה את ה-BLS, איזה פרוטוקול יישמה עם כל מטופל ובאיזה אופן. כמו כן תהיתי כיצד היא הציגה את עבודת ה-EMDR למטופל, שהגיע לפסיכואנליזה התייחסותית.

לסיכום, עבודת ה-EMDR בשילוב הפסיכואנליזה ההתייחסותית והגישה ההתקשרותית, מהווה עבורי שילוב מדויק לתפיסת העולם הטיפולית שלי, שהלכה והתחדדה עם השנים. הספר של ארד מהווה הצצה מרתקת לשילוב שכזה, ומהווה הזמנה למסע מעמיק.

 

 *אני מודה למטופלת שלי על הסכמתה לחשוף טפח מהטיפול עבור הקוראים.

 

רשימה ביבליוגרפית

אורן, א. (2020). על מודל ה-AIP וגישת ה-EMDR. בתוך א. אורן וד. סגל (עורכים) EMDR הפסיכותרפיה של המאה ה-21 : תיאוריה, יישום, סיפורי טיפול, (עמ' 24-13). מודן.

ארד, ח. (2024). פסיכונאליזה התייחסותית בשילוב שיטת EMDR: חוויה מגולמת בגוף, תאוריה ופרקטיקה קלינית. כרמל.

ארון, ל. (2013א). האופן שבו חווה המטופל את הסובייקטיביות של האנליטיקאי. בתוך ס. א. מיטשל ול. ארון (עורכים) פסיכונאליזה התייחסותית : צמיחתה של מסורת, (עמ' 327-298). תולעת ספרים.

ארון, ל. (2013ב). המפגש: הדדיות ואינטר סובייקטיביות בפסיכואנליזה. עם עובד.

ואן דר קולק (2021). נרשם בגוף : מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה. פרדס.

שלגי, ב. (2022). לב פקוח לרווחה: על התמסרות הדדית באזורי הטראומה. תולעת ספרים.

 

** מבקשת להודות למדריכתי המסורה ומלאת התבונה והרגישות, סיגל האס, שמלווה אותי בסבלנות אין קץ ומסייעת לי להעמיק את התובנות האנליטיות שלי הקשורות למטופליי באמצעות השילוב בין פסיכואנליזה התייחסותית, גישת ההתקשרות וה-EMDR.