בשביעי לאוקטובר התעוררנו כולנו למציאות חדשה שבה טראומה היא מנת חלקה של האוכלוסייה כולה בישראל. הקולקטיביות של הטראומה והיקף הפגיעה באוכלוסייה חייב התארגנות למענה טיפולי מהיר בממדים רחבים.

מחקרים רבים (Isserlin, Zerach & Solomon, 2015) וניסיון קליני בתחום הטיפול בטראומה מראים כי התערבות נכונה, תואמת, מוקדמת וקרובה ככל האפשר לאירוע הטראומטי מפחיתה ומקצרת את ההפרעה ויכולה גם להפחית את התפתחות של תסמונת פוסט טראומטית (PTSD). בספרות נטען כי בתגובה לאירוע טראומטי, מרבית האנשים יצליחו להתמודד עם תגובת הסטרס הנורמלי (ASR) ולהסתגל גם ללא התערבות מקצועית. כשליש מהאנשים שחווה אירוע טראומטי קשה יפתחו תסמונת פוסט-טראומטית(PTSD). (בלייך וזומר, 2006), (Kessler et al., 2017; Pacella, Hruska & Delahanty, 2013).

במציאות ישראלית יש לצפות לנתונים פחות אופטימיים לאור היקף הפגיעה ומשמעותה.

מנתונים ראשוניים ממחקר שנערך בעקבות מלחמת חרבות ברזל, ניכר כי חלה עלייה בשכיחות הפוסט־טראומה בישראל. נמצא ששיעור הפרעת הדחק הפוסט־טראומטית עלה מ־16% באוגוסט 2023 ל־30% בנובמבר 2023. נשים היו בסיכון מוגבר לפתח פוסט־טראומה, וכך גם מי שהשתתפו בפעולות חילוץ והצלה., Levi - Belz,, Groweiss, Blank, & Neria, 2024)

באופן טבעי התערבויות קבוצתיות מתאימות ביותר במצבים שכאלו מכמה סיבות מרכזיות.
ראשית, ההתערבות הקבוצתית מאפשרת מענה למספר רב של אנשים במקביל ובכך מנצלת את המשאבים העומדים לרשותנו. כמו כן, טיפול בקבוצה מנרמל את החוויה הטראומטית כך שהמשתתפים חשים פחות אשמה ובושה כתוצאה ממצבם. המשתתפים מתנסים בהחלפת תפקידים כך שהם נעים בין מקום של קורבן לעמדה תומכת ומסייעת לאחרים. הקבוצה מאפשרת תחושת שייכות ונותנת מענה לבדידות העמוקה שחוויה טראומטית מעוררת. ולבסוף, התערבות קבוצתית מאפשרת סינון ואיתור של מטופלים הזקוקים למענה פרטני.

במאמר זה נציג פרוטוקול שהתאמנו בנסיבות שנוצרו ב 7 באוקטובר.
עד כה קיימנו מעל לעשרים קבוצות על פי הפרוטוקול, חלקן בזום וחלקן פרונטלית. כל הקבוצות התנהלו בהתאם לתהליך המתוכנן כולל שלב העיבוד. יחד עם זאת, במידה והמנחים מתרשמים כי הקבוצה סוערת ומחוץ לחלון הסיבולת כך שאין משאבים זמינים, יש לשקול האם לעבוד על פי הפרוטוקול המוצע או להתמקד בעבודת חיזוק ומשאבים.

חלון הסיבולת האישי והקבוצתי

חלון הסיבולת מתאר רמות ואיכות של עוררות בחוויה ואפשרות עיבוד ואחסון מידע, ומהווה נדבך משמעותי בהבנת טראומה. (Siegel, 2002), (Ogden & Minton, 2006). הימצאות בתוך חלון הסיבולת מאפשרת תפקוד תוך שליטה רצונית-רציונלית על פרשנות ותגובה לאירוע, ועל הפרשנות לרגשות בעת, או אחרי האירוע(ים). בזמן יציאה מהחלון התפקוד עובר למצב אוטומציה (Fight, Flight, Freeze, Faint/Surrender) המיועד להישרדות והוא, ברוב המקרים בלתי נשלט (Van Der Kolk, 1994), (קאהן ופלינט, 2023). בטיפול בטראומה, עבודת העיבוד המחלימה נעשית בקצוות של חלון הסיבולת.

הקבוצה מייצרת מנעד רחב של משאבים הכוללים שייכות, הזדהות, ביטחון, גבולות בריאים והכלה. תנועתיות אינטנסיבית בין קצוות חלון הסיבולת מתרחשת במהלך המפגש. הגירוי הבילטרלי (BLS), מווסת, מחבר ותורם לשינוי דפוסים ורמות עוררות. לצידו, חווית ההכלה והתרגול של כלים לוויסות, מייצרים תנודתיות חזרתית דיאלקטית, המאפשרת שיפור תגובות והתנסות בתיקון במרחב הקבוצתי. בסביבה רוויית משאבים שכזאת, חלון הסיבולת האישי והקבוצתי מתרחבים ומערכת העיבוד יכולה לפעול במיטבה ולהביא להשלמת עיבוד אירועים שלא ניתן היה להשלים את עיבודם.

תהליכי החלמה וצמיחה פוסט טראומטית מתרחשים בזכות שילוב מרחבי גוף, נפש, רוח וקהילה.

בין אם מדובר בקבוצות של שורדי המסיבה, נשות חיילים או הוריהם, כחלק מסבב הסיכום, המשתתפים מתייחסים לתחושות של שייכות ותקווה הנוצרות בקבוצה ומאפשרות חיבור מחודש למשאבים טבעיים של קהילה.

EMDR - Eye Movement Desensitisation & Reprocessing

EMDR היא שיטת טיפול אינטגרטיבית שהוכיחה את יעילותה במגוון של תלונות נפשיות הקשורות בין היתר לטראומה וחרדה. מחקרים רבים מראים ששיטת EMDR מסוגלת להביא עיבוד מהיר של זיכרונות טראומטיים, המביאים לשינויים רגשיים וקוגניטיביים יציבים ולהקלה ניכרת בסימפטומים גופניים התנהגותיים. במהלך שלושים השנים האחרונות, מאז ששפירו (Shapiro, 2001) פיתחה את הפרוטוקול הסטנדרטי לטיפול בEMDR , הטיפול בEMDR התפתח והתרחב לפרוטוקולים נוספים ומודלים רבים, המותאמים לטיפול במגוון של בעיות והורחב מפרוטוקול למודל פסיכותרפויטי מקיף ואינו עוד רק שיטה להתערבות ממוקדת אירוע.

טיפול קבוצתי EMDR הוא התערבות יעילה, בדרך כלל, כדי ליצור מעגלי השפעה גדולים. משתתפי הקבוצה עובדים בשקט ובאופן עצמאי על החומר שלהם, בהתאם להוראות מנחה הקבוצה לכל המשתתפים. יש אינטראקציה מועטה, אם בכלל, בין המטופלים, ובין המטופלים למטפל במהלך ההתערבות הקבוצתית. טיפולים קבוצתיים יכולים להיחשב התערבויות בעצימות נמוכה, מכיוון שהם דורשים פחות קשר ישיר עם המטפל לעומת טיפול פרטני פנים אל פנים. זה נכון במיוחד עבור טיפול קבוצתי EMDR אשר מועבר לעתים קרובות בשניים עד שישה מפגשים.

למרות שטיפולים קצרים עשויים לעמוד בקריטריונים רבים לטיפול בעצימות נמוכה, במקרה של טיפול EMDR בקבוצה, הטיפול עדיין עשוי להיחשב לטיפול בעצימות גבוהה מכיוון שניתן על ידי מומחים לבריאות הנפש. ישנם כמה פרוטוקולי EMDR יעילים קצרים הניתנים בפגישה אחת או שתיים ואשר מבטלים ביעילות את הסימפטומים הנוכחיים, ואשר נראה כי הם מונעים התפתחות של הפרעות ובעיות עתידיות. רבות מהתערבויות EMDR קצרות אלה פותחו כהתערבויות מוקדמות כדי לספק הקלה מהירה מסימפטומים של טראומה שהתרחשה לאחרונה (Shapiro & Maxfield, 2019). טיפולים קצרים אחרים שימשו ליולדות לאחר לידה קשה (Chiorino et al., 2016), לכאב חריף (Maroufi et al., 2016), בחדר מיון (Gil-Jardine et al., 2018) ולחרדת בחינות (Maxfield & Melnyk, 2000).

מחקר על טיפול EMDR קבוצתי

מרבית הספרות המחקרית על טיפול EMDR בקבוצה מתייחסת לטיפול במצבי משבר אקוטיים. מקספילד (2021) מציעה להמשיג מחדש טיפול קבוצתי EMDR כ"טיפול מודרך לעזרה עצמית-EMDR", מכיוון שמדובר בטיפול פרוטוקולי שבו המטופל עובד באופן עצמאי על החומר שלו. היא מציעה שזו יכולה להיות תבנית מצוינת לפיתוח עתידי של התערבויות EMDR יעילות בעצימות נמוכה שהן התערבויות בטוחות, קלות לשימוש, משתלמות וזמינות ויהפכו את הטיפול היעיל ב- EMDR לזמין למיליונים רבים של אנשים ברחבי העולם.(Maxfeild, 2021)

למרות שהמתודולוגיה ברוב המחקרים לא הייתה מספקת (Kaptan et al., 2021), קבילות הטיפול מוצגת בשימוש נרחב ברחבי העולם. טיפול קבוצתי EMDR, שפותח במקור לשימוש מהיר בסביבות אסון וטראומות אחרונות, משמש כעת בהצלחה לטראומות היסטוריות (למשל, עם פליטים) ולטראומות שיש להן טריגרים "מתמשכים" או גורמי דחק טראומטיים (למשל, חולים עם סרטן). מחקרים הראו באופן עקבי שטיפול EMDR קבוצתי מספק הפחתה משמעותית בסימפטומים של PTSD, ולעתים קרובות דיכאון (Karadag et al., 2021).

במחקר שערכנו על קבוצות בתהליך EMDR מתמשך מצאנו נטייה דומה של שיפור בתסמינים פוסט-טראומטיים ועליה במדדי תפקוד כתוצאה מהשתתפות בקבוצה. (סגל ורביד,2024 - טרם פורסם)

במאמר זה נציג את הנתונים של לפני ואחרי טיפול כפי שהם באים לידי ביטוי במדדי הSUD.

עבודת EMDR בקבוצה

בבואנו לשלב עבודת EMDR בתהליך קבוצתי, עומדים בפנינו מספר אתגרים (סגל ורביד, 2020) :

• שונות בפגיעה.
• בטיפול פרטני המטפלת והמרחב משמשים כמשאבים מרכזיים וזמינים, ויש משמעות לזמינות ויחסי ההתאמה עם המטפלת, לעומת סטינג קבוצתי בו המשאבים מוגבלים. בעבודה קבוצתית, המשאב ההנחייתי מתחלק בין כולם, והתכנית המובנית, אמנם גמישה, אך מחייבת.
• סטינג פרטני מאפשר התקדמות בקצב אישי בליווי, תמיכה והרגעה, זאת לעומת התקדמות בקבוצה, הדורשת החזקה בו זמנית של כל המשתתפים והמנחות ולכן הגמישות מוגבלת.
• קבוצות עם משתתפים רבים, עקב פגיעה רחבה באוכלוסיה.

עקרונות הטיפול בטראומה אקוטית (Shapiro, 2001) ובדיסוציאציה (Forgash & Copeley,2007) , קוראים לנו להגמיש את השימוש בפרוטוקול בהתאם למשאבים הזמינים.

הגמישות יכולה לבוא לידי ביטוי במספר אופנים:

• שלב הכנה ממושך (Forgash & Copeley, 2007) ,(Gonzales et al, 2017 ).
• הגירוי הבילטרלי ידוע כבעל השפעה דו-כיוונית של הרגעה מחד והצפה מאידך;(Siegal, 2002) המרחב הקבוצתי והמשאבים הקיימים בו.
• העברת הפרוטוקול לממד השלכתי כאמצעי הרחקה (Holland, 2013), המאפשרת התבוננות פנימה באופן מטפורי ומוחזק, כאשר חיפוש הכאב הוא חיצוני במקום לחפש אותו פנימה, תהליך מאלחש ומקהה את הכאב. נוצרת אפשרות להרחבת רעיון הקשב המפוצל והחזקת התנועה בין החוויה הפנימית לחיצונית.
• התאמות נוספות מפרוטוקולים קבוצתיים ב EMDR מתייחסות לתנועה במרחב, עבודת עיבוד קצרה, שיתוף במשאבים ופרוצדורת עבודת עתיד ולא בעבודת העיבוד. (Laub & Bar-Sade, 2009).

במודל של ווינר ולאוב (2007), התנועה הדיאלקטית בין הקטבים של הבעיה והכח המרפא (משאבים) היא התנועה המביאה לאיזון ולריפוי. עבודת הקבוצה אפשרה מרחב עבודה משותף שבו התפתחה תגובת נגד דיאלקטית שיצרה משאבים זמינים לשימוש הדדי. המרחב הקבוצתי הופך למשאב רב-ערוצי שאינו קיים בעבודה הפרטנית. האפשרות לכשלים אמפתיים מצטמצמת מתוך יחסי העברה תוך קבוצתיים שיש בהם אפשרות לזהות ולראות כל ניואנס רגשי שעולה, בין אם על ידי המנחות, או על ידי המשתתפים האחרים.

בשל מכלול האתגרים, ראינו לנכון להשתמש במעטפת משאבים לפני ואחרי עבודת הEMDR, כדי להגן ולרפד את הכוחות והמשאבים של המשתתפים בקבוצה (Laub, 2001 ). התהליך כולל גם עבודה עצמאית, במקביל, בגדר being alone together וצוות הנחיה מורחב הכולל שתי מנחות מובילות ושתי מנחות תומכות.

תפקיד המנחות

 המנחות הן משאב מרכזי המאפשר לתנועה דיאלקטית להתרחש מהמרחב הבטוח של הקבוצה אל הדיסוציאציה הטראומטית בשולי חלון הסיבולת ולהניע החלמה. (Corigan, Fisher, & Nutt 2010)

המנחות נדרשות ליכולת הכלה, ידע ושליטה בנושאים של טראומה, מודל AIP, מיומנויות EMDR ותהליכים קבוצתיים. נדרשת עבודת צוות הכוללת הדרכה וביסוס קשר של אמון ושיתוף פעולה בין המנחות. יצירתיות וגמישות הכרחיות גם להתמודדות עם האתגרים השונים ביניהם אבריאקציות, מחסור במשאבים ומורכבות הפגיעה (שני-אדום, 2004).

תפקיד המנחות הוא משמעותי ומרכזי בוויסות הקבוצה. פרט להובלת הקבוצה בתהליך על פי שלבי הפרוטוקול, המנחות נדרשות לנטר את רמת העוררות של כל המשתתפות ובמקרים מסויימים לווסת בצורה פרטנית משתתפות שיצאו מ"חלון הסיבולת" על שני קצותיו. במטרה להשאיר את הקבוצה בתוך גבולות חלון הסיבולת נדרש מהמנחות תכנון והבנייה של התערבויות הEMDR - עיטוף רב במשאבים ועיבוד קצר. במהלך המפגש הקפדה על קשר עין בין המנחות ותשומת לב לתקשורת מילולית ולא מילולית, ניטור שוטף של המשתתפות והמנחות האחרות, ושמירה קפדנית על מסגרת הזמן.

הוויסות כולל גירוי בילטרלי, פסיכו-הדרכה, מודלינג של המנחות במיומנויות של ויסות עצמי וויסות האחר, תרגול נשימות, תמיכה, עידוד ומגע לאחר בקשת רשות. התנועה של תהליך ההחלמה באה לידי ביטוי גם באמצעות התנועה במרחב. התנועה בחלל מאפשרת למשתתפים למצוא את מקומם.

באחריות המנחים לקבל הדרכה ותמיכה בכדי לעבוד על יכולת החזקת הקבוצה ולא להימנע מתהליכי עיבוד קבוצתיים ו"בחירה בטוחה" בחיזוק משאבים גם כאשר אפשר וצריך להתקדם לעבודת עיבוד.

התאמות לשמונת שלבי הפרוטוקול (פירוט הפרוטוקול כולל מדריך מלא בנספח למטה)

● Chiorino, V., Roveraro, S., Cattaneo Caterina, M., Salerno, R., Macchi, E. A., Bertolucci, G. G., Mosca, F., & Fernandez, I. (2016). A model of clinical intervention in the maternity ward: The breastfeeding and bonding EMDR protocol. Journal of EMDR Practice and Research, 10(4), 275–291. https://doi.org/10.1891/1933-3196. 10.4.275

● Corigan, F.M., Fisher, J.J., & Nutt, D.J. (2010). Autonomic dysregulation and the Window of Tolerance model of the effects of complex emotional trauma,Journal of Psychopharmacology 0(00) 1–9

● Forgash, C. & Copeley, M.( 2007). Healing the Heart of Trauma and Dissociation with EMDR and Ego State Therapy. NY: Springer Publishing Company.

● Gil-Jardiné, C. B., Evrard, G. B., Al oboory, S., Tortes Saint Jammes, F. J., Masson, F., Ribéreau-Gayon Régis, C., Galinski, M., , L.-R., Régis, A. C., Valdenaire, G., & Lagarde, E. (2018). Emergency room intervention to prevent post concussion-like symptoms and post-traumatic stress disorder. A pilot randomized controlled study of a brief eye movement desensitization and reprocessing intervention versus reassurance or usual care. Journal of Psychiatric Research, 103, 229–236. ttps://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2018. 05.024

● Holland, E., B., (2013). Integrating Art Therapy and Eye Movement Desensitization and Reprocessing to Treat Post Traumatic Stress. LMU/LLS Theses and Dissertations.

● Kessler, R. C., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Benjet, C., Bromet, E. J., Cardoso, G., & Koenen, K. C. (2017). Trauma and PTSD in the WHO world mental health surveys. European Journal of Psychotraumatology, 8(sup5), 1353383

● https://www.nhs.uk/mental-health/conditions/post-traumatic-stress-disorder-ptsd/causes/

● Kaptan, S.K., Dursun B.O., Knowles, M., Husain, N., & Varese F.,Clinical Psychology Psychotherapy (2021)Vol.28, (4) p. 784-806. Group eye movement desensitization and reprocessing interventions in adults and children: A systematic review of randomized and nonrandomized trials. https://doi.org/10.1002/cpp.2549

● Karadag, M., Topal, Z., Nur Ezer, R., & Gokcen, C. (2021). Use of EMDR-derived self-help intervention in children in the period of COVID-19: A randomized controlled study. Journal of EMDR Practice and Research, 15(2), 30– 42. http://dx.doi.org/10.1891/EMDR-D-20-00054

● Laub, B.,(2001). “The Healing Power of “Resource Connection” envelope in the Standard EMDR Protocol. Emdria Newsletter, special edition

● Laub, B., & Bar Sade, E. (2009). The Imma EMDR group protocol. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) scripted protocols: Basics and special situations, 289-296.

● Levi - Belz, Y., Groweiss, Y., Blank, C., & Neria, Y.(2024) PTSD, depression, and anxiety after the October 7, 2023 attack in Israel: A nationwide prospective study. eClinicalMedicine DDI:https://doi.org/10/1016/eclinm.2023.102418

● Maroufi, M., Zamani, S., Izadikhah, Z., Marofi, M., & O’Connor, P. (2016). Investigating the effect of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) on postoperative pain intensity in adolescents undergoing surgery: A randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing, 72(9), 2207–2217. https://doi.org/10.1111/jan.12985

● Maxfield, L.(2021) Low-Intensity Interventions and EMDR Therapy. Journal of EMDR Practice and Research, Volume 15, Number 2, 2021 © 2021 EMDR International Association http://dx.doi.org/10.1891/EMDR-D-21-00009

● Maxfield, L., & Melnyk, W. T. (2000). Single session treatment of test anxiety with eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). International Journal of Stress Management, 7, 87–101.

● Pacella, M. L., Hruska, B., & Delahanty, D. L. (2013). The physical health consequences of PTSD and PTSD symptoms: A meta-analytic review. Journal of Anxiety Disorders, 27(1), 33-46

● Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy (norton series on interpersonal neurobiology). WW Norton & Company

● Siegel, D.J. (2002). The Developing Mind and The Resolution of trauma: Some ideas about information processing and the interpersonal neurobiology of psychotherapy. In F. Shapiro (ED), Emdr as an Integrative Psychotherapy Approach. Washington American Psychological Association.

● Segal, D. & Ravid, N (2024) A Journey from Loneliness to Belonging: EMDR multi-sessions group therapy. (in preparation)

● Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing. Basic principles, protocols, and Procedures. Second edition .New York: Guilford Press.

● Shapiro, E., & Maxfield, L. (2019). The efficacy of EMDR early interventions. Journal of EMDR Practice and Research, 13(4), 291–301. https://doi.org/ 10.1891/1933-3196.13.4.291

● Van der Kolk, B. A. (1994). The body keeps the score: Memory and the evolving psychobiology of posttraumatic stress. Harvard review of psychiatry, 1(5), 253-265

● Weiner, N.& Laub, B (2007). The pyramid model- dialectical polarity in therapy. Journal of Transpersonal Psychology, 39(2), 199–221